关于印发《临沧地区地级城镇职工社会基本医疗保险实施细则》的通知
临行办发〔2000〕205号
地直各委、办、局、各企事业单位：
《临沧地区地级城镇职工社会基本医疗保险实施细则（试行）》已经行署研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
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临沧地区地级城镇职工社会基本医疗保险实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号文件）和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府令第86号）和《临沧地区城镇职工社会基本医疗保险实施方案（试行）》（行署临行发｛2000｝41号文件），结合临沧地级及地级以上单位实际，制定本实施细则。
第二条 基本医疗保险实施范围是：凡住临沧县行政区域内的所有地级及地级以上的城镇用人单位，包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员，都要参加基本医疗保险。
一、企业：包括国有企业、地级以上各部门直属集体企业、有限责任公司、股份制企业（股份合作企业、股份有限公司、外商投资企业（独资、合资、合作）。港、澳、台投资企业、私营企业和其他城镇企业；
二、职工：包括国家公务员、企业、事业单位职（员）工、外商企业中方职工、港、澳、台企业的大陆职工、以及与用人单位签订劳动合同的临时工；
三、退休（职）人员：符合《国务院关于颁发<国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法>和<国务院关于工人退休、退职的暂行办法>的通知》（国发〔1978〕104号文件）规定的退休、退职的人员；
四、外来从业人员：指外地户口在地级及地级以上各类企业、事业单位签订劳动合同的从业人员，也应参加基本医疗保险。
第三条 临沧地级及地级以上单位社会基本医疗保险，由地区医疗保险基金管理中心（以下简称“医保中心”直接办理。
第四条 地级所有参保单位每年12月向医保中心提供参保人员工资花名册、工资变动情况及有关原始资料，同时抄报行署财政局。
第二章 管理机构及职责
第五条 临沧地区城镇职工医疗保险制度改革领导小组，负责全区及地级以上单位医疗剥削制度改革的综合协调、决策。
第六条 城镇职工基本医疗保险由地区劳动和社会保障部门负责，其主要职责是：
一、拟定地级及地级以上单位医疗保险的有关政策、发展规划并组织实施；
二、监督、检查医疗保险政策、制度的执行情况；
三、负责对地级医疗机构和药品销售单位定点资格的确认、会同物价、卫生、医药行业主管部门对定点医疗机构和定点药店的服务质量进行监督、检查；
四、处理职工有关医疗保险的查询；
五、提出、改进和完善基本医疗保险制度的建议和意见；
六、协调仲裁医疗保险争议。
第七条 临沧地区城镇基本医疗保险基金管理中心，负责全区地级以上单位医疗保险基金的收缴、结算、拨付和营运，其主要职责是：
一、编制医疗保险基金预、决算；
二、负责医疗保险积极的收缴、划帐、拨付等管理工作；
三、负责与各定点医疗机构、定点药店的结算、审核工作；
四、提出对定点医疗机构、定点药店的确认或取消的建议；
五、会同有关部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费及医疗、医药服务质量；
六、负责做好相应的政策业务配套服务工作。
第八条 临沧地区医保中心属临沧地区劳动和社会保障部门的直属事业单位，医保中心所需经费由地区财政预算解决。
第三章 基本医疗保险基金的筹集
第九条 基本医疗保险费按照“以收定支、收支平衡”的原则，由用人单位和职工个人双方共同负担。用人单位缴纳的基本医疗保险费，为本单位在职职工工资总额（应发数）和退休金总额（应发数）之和的6％；在职职工个人缴费率为本人工资总额（应发数）的2％，退休人员个人不缴费。
医疗保险基金实行收支两条线，财政专户管理。必须专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。基本医疗保险基金收不敷支时，由行署给予解决。
第十条 用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的基数，均为上年度职工月平均工资总额。职工月平均工资总格高于统筹单位上年度社会月平均工资总额300％的，以300％为基数缴纳；低于60％的，以60％为缴纳。
统筹单位上年度社会月平均工资总额，有地区劳动和社会保障部门每年定期公布。
第十一条 职工工资总额（不含独子费、妇女卫生费）的构成：
一、执行职级工资的，基本医疗保险缴费基数为职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、岗位津贴、物价补贴、开放城市补贴和其他奖金、津贴等工资收入；
二、事业单位职工的缴费基数为：技术（职务）等级工资、津贴和奖金（活工资）、岗位津贴、物价补贴、开放城市补贴等工资收入；
三、工人（含机关工勤人员）的缴费基数为：岗位工资、技术等级（基础）工资、奖金、岗位津贴、物价补贴、开放城市补贴等工资收入；
四、公有制企业（含中央、省属）工资总额的构成，为一切工资性收入、各种补贴及各类奖金。
五、外商投资企业中方员工、私营企业业主、个体经济组织业主的缴费工资基数为实际工资收入（不低于上年社会平均工资）。
第十二条 基本医疗保险费在税前提取，其列支渠道为：
一、财政全部供给的国家机关、事业单位（包括中央、省属单位）和部分供给的全民所有制医院，按照单位的财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金列支；
二、财政部分供给和自收自支的事业单位，由财政给予适当补贴或在单位提取的福利费（医疗基金）中列支；
三、企业（包括中央、省属企业）按原医疗费开支渠道列支。
第十三条 基本医疗保险基金由地区医保中心负责征收或委托国有商业银行代收。用人单位必须按月足额缴纳基本医疗保险费，同时代扣代缴职工个人应缴的医疗保险费。要求单位缴费部分和个人缴费部分同时上缴。
基本医疗保险费不得减免，未经批准不得缓缴。个别单位确因贵南不能按时缴纳的，必须报医保机构批准，如超过批准时间仍不能缴清的，该单位在欠缴期间发生的医疗费用暂不得使用统筹基金支付。
一、国有企业经批准下岗的职工、个人不缴费。单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，全部由企业再就业服务中心按照上年度统筹单位社会平均工资总额的60％为基数缴纳；
二、未与单位解除劳动关系的自谋职业和放长假等人员，应由原单位按照上年度本单位职工月平均工资（不低于统筹单位上年度社会平均工资的60％）为基数，按月缴纳用人单位缴费部分并扣缴本人应缴纳的医疗保险费；
三、企业内部退养人员，实发工资高于上年度统筹单位社会月平均工资的，以实发工资为基数；低于上年度统筹单位社会月平均工资60％的，以60％为基数，由用人单位按月缴纳用人单位缴费部分并扣缴内退人员本人应缴纳的医疗保险费；
四、失业人员在领取失业救济金期间，可由本人按照上年度统筹单位社会月平均工资的60％为基数，单位及个人缴纳部分由本人缴纳；
五、劳动合同期满未被续聘的城镇职工以及其他失业人员，可继续参加基本医疗保险，以上年度统筹单位社会月平均工资（不得低于60％）为基数，按单位和人人缴费比例之和，由个人按月缴纳基本医疗保险费；
六、城镇个体经济组织业主应按实际收入（不低于统筹单位上年度社会月平均工资的60％）为基数，为从业人员缴纳用人单位应缴的基本医疗保险费，并代扣代缴雇用的从业人员应缴的部分。
第十四条 参保单位因破产、撤销、解散或者其他原因终止的，应按照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。在清算财产时，应按照上一年度统筹单位社会月平均工资为基数，并适当考虑物价、社会发展等因素，优先缴足退休人员10年的基本医疗保险费，其计算公式为：
退休人员基本医疗保险费＝上年度统筹单位社会月平均工资×退休人数×破产当你单位应缴比例×120个月×115％（物价、社会发展因素指数）。
参保单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息。
基本医疗保险实施前破产终结的单位，应留下退休人员医疗费，将医疗费一次性划入同级医保中心，其退休人员纳入基本医疗保险；2000年5月1日前破产终结未留下医疗费的，其退休人员参加基本医疗保险的问题，由行署统筹解决。
第十五条 用人单位和参保人员不按规定缴纳或拒缴、拖欠基本医疗保险费的，医保中心应及时停止支付由统筹金支付的医疗费用和个人帐户登录，并通知定点医疗机构由用人单位或职工本人自负全部医疗费用。
用人单位和参保人员补足应缴基本医疗保险费后，医保中心方可核报由统筹基金支付的医疗费用并补记个人帐户。
第四章 个人帐户
第十六条 临沧地区医保中心应当为参加医疗保险的人员（简称“参保人员”）建立基本医疗保险个人帐户。个人帐户具体记载下列内容：
一、参保人员姓名、性别、年龄、单位、驻地、工作状态、身份证号码、简要病史等基本资料；
二、个人缴费工资基数；
三、个人缴纳的基本医疗保险费率、金额；
四、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按照年龄、工资等一定比例记入的金额；
五、公务员医疗补助金额和用人单位补助金额；
六、个人帐户结余资金的利息；
七、历年结余资金；
八、大病补充医疗保险费缴费情况。
第十七条 建立个人帐户。
个人帐户记入下列内容：
（一）在职职工个人缴纳的2％基本医疗保险费；
（二）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中提起32&作为记入个人帐户资金。分别按参保人员不同年龄段，以职工工资总额、退休人员退休金总额为基数，按不同比例记入个人帐户：
在职职工45岁以下记入1％；46岁以上记入2％；
退休人员70岁以下记入4.5％；70岁以上记入5％。年龄以年度（1月1日至12月31日）为计算单位。
第十八条 医疗保险个人帐户帐号，统一使用身份证号码。
第十九条 医疗保险个人帐户实行IC卡管理，实行全区“一卡通”，参保人员就诊、购药一律使用IC卡结算。
第二十条 个人帐户的资金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
一、参保人员死亡后，个人帐户的结余资金应划转到法定继承人或指定受益人个人帐户上；
二、如继承人或指定的受益人没有个人帐户，可一次性发给，并终止医疗保险关系；
三、没有合法继承人或指定受益人的，个人帐户结余资金划入统筹基金。
在同一统筹单位范围内调动工作的，只转移关系，个人帐户及缴费基数在年度内不变；调出调入统筹单位的，个人帐户随着工作关系一并转移。
军队与地方医疗保险个人帐户转移办法，按照行署人事劳动局临行人劳字（2000）188号文件规定执行。
医疗保险个人帐户基金利息的银行结算办法当年记入的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按一年期整存整取银行存款利率计算。
第二十一条 医疗保险个人帐户每月记入一次。参保人员可于每月15日后到医保中心设置的圈存机上或定点医院、定点药店的读卡机上自动圈存个人帐户医疗保险资金。
第二十二条 医疗保险个人帐户实行医疗定向使用，结余归己，超支不补，其使用范围是：
一、定点医院门诊看病、治疗、定点药店购药等小额医疗费用的支付；
二、统筹基金起付标准以下住院医疗费用的支付；
三、统筹资金起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费的支付；
四、根据规定由个人自付一定比例的特殊药品、特殊检查、特殊治疗费用中由个人负担部分的医疗费用的支付。
个人帐户IC卡结余资金不够支付的，由个人用现金付费结算。
第二十三条 异地安置的退休人员和长期在地区以外工作的参保人员个人帐户管理，本着方便职工，保障基本医疗的原则，采取相对灵活的办法。
一、在地区内安置的退休人员，应使用IC卡看病购药，个人帐户资金可由单位一次性缴纳，按年度一次性划入个人帐户；在地区内异地工作的职工，看病、购药时统一使用IC卡；
二、在地区外安置的退休人员、长期在地区外工作的在职人员，由用人单位为其建立个人帐户台账，按季与医保中心（凭所在地乡级以上医疗机构医药费单据及药品、药品服务项目清单）核销个人帐户资金。
第五章 统筹基金
第二十四条 医疗保险基金在扣除记入个人帐户的基金后，全部记入统筹基金。
单位缴纳的医疗保险基金在扣除记入个人帐户的基金后剩余部分、基金利息、罚款、及社会各类捐款构成统筹基金。
第二十五条 统筹基金用于：
一、参保人员住院医疗费用；
二、紧急抢救和抢救后门诊留观医疗费用；
三、经医保中心批准的特殊慢性病、特殊疾病门诊治疗费用；
四、特殊慢性病、特殊疾病门诊目录另行规定。
第二十六条 统筹基金的起付标准在统一年度内为统筹单位社会平均工资的10％。
一、在职职工住院，超过起付标转的部分在5000元以内的，个人自付25％；5001至9000元的部分，个人自付20％；9001至13000元的部分，个人自付15％；13001至17000元的部分，个人自付10％；17001至21000元的部分，个人自负5％；21001元以上，封顶线以下的部分，个人自付3％。
二、退休人员住院，超过起付标准的部分在5000元以内的，个人自付20％；5001至10000元的部分，个人自付15％；10001至15000元的部分，个人自付10％；15001至20000元的，个人自付5％；20001以上，最高封顶线以下的部分，个人自付2％。
三、经批准的特殊慢性病和门诊治疗特殊疾病医疗费用，超过起付标准的部分，在职职工自付25％，退休人员自付20％。
第二十七条 统筹基金的最高支付限额为统筹单位社会年平均工资的4倍。最高支付限额按年度累加计算，跨年住院、出院的以12月31日分段分别核算。
第二十八条 起付限额、最高支付限额，将根据各统筹单位社会平均工资情况，由临沧地区劳动和社会保障部门按年度定期公布。
第二十九条 参保人员紧急抢救和抢救后门诊急诊留观医疗费用，个人负担10％；抢救及留观期间进行高新技术特殊检查、特殊治疗、单项检查，治疗费在100元以上的特殊检查和特殊治疗费用实行单独核算，自付比例适当提高，在职人员自付25％，退休人员自付20％，其余由统筹基金支付（最高支付限额以内）。
特殊检查、特殊治疗的范围根据国家和省的规定另行通知。
第三十条 参保人员在本地区内住院时，按照医院等级差，起付标准和自付比例相应调整：
一、以二级医院为标准医院，执行本方案第二十六条、第二十九条标准；
二、住三级乙等医院起付标准，自付比例提高一个百分点；住三级甲等医院，起付标准和自付比例提高2个百分点；
三、住一级医院，起付标准和自付比例降低一个百分点；
四、住社区医疗服务点的，起付标准和自付比例降低2个百分点。
第三十一条 参保人员一年内住院和门诊特殊治疗医疗费用超过统筹基金最高起付限额的部分，由其他途径，如大病补充医疗保险等解决，基本医疗保险不再负担费用。
第六章 基本医疗保险待遇
第三十二条 依据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加医疗保险并按时缴纳医疗保险费的人员，有享受基本医疗待遇的权利。凡未按规定缴纳医疗保险费的，则暂停享受统筹金支付医疗费的待遇。
第三十三条 参保人员就医、购药须持临沧地区会保障部门统一制作的医疗保险IC卡、手册、病历本。
第三十四条 参保人员在统筹地区范围内可以自主选择具有医疗保险服务资格的医疗机构就医，可以到具有医疗保险药品供应资格的定点药店取药。
第三十五条 异地工作人员、异地安置的退休人员、临时出差和在国内探亲休假的参保人员、在外地患病发生的住院医疗费用、由本人或参保单位垫付后，凭乡以上公办医疗机构的有效单据和治疗出院登记以及批转外出的单位证明，到同级医保中心按规定审核报销结算。
第三十六条 参保人员到定点医疗机构门诊治疗及定点药店取药发生的费用，由个人帐户和个人用现金支付。
第三十七条 参保人员确因病情需要转往地区外医院的，按照逐级转诊转院的原则，须有原医疗保险服务的医院签署的建议书，经本人申报，医保中心批准后，方可转诊转院。因病情危急、来不及按规定办理手续的，须于就医后7天内补办。
转外地就医所发生的医疗费，就医终了时，持有效单据到医保中心审核结算。
第三十八条 参保人员、定点医疗机构、定点药店应严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险生活服务设施标准》，超出规定的费用医保中心不予支付，由医院或患者自理。
第三十九条 有下列情形之一的，不属于基本医疗保险支付范围：
一、未经劳动和社会保障行政管理部门同意，在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的；
二、未经医保中心批准转到本地区以外就医的；
三、职工因公负伤的医疗费用、女职工生育医疗费用。工伤及女职工生育医疗费用，已参加工伤、生育保险的单位，从工伤生育保险基金列支，未参加工伤、生育保险的单位，按原办法、原渠道列支；
四、因违法犯罪、吸毒、酗酒、自伤自残造成的医疗费用；
五、属其他保险和其他赔付责任范围内应支付的医疗费，如交通事故、意外人身伤害保险等。
第七章 费用结算办法
第四十条 参保人员到定点医院和定点药店就医、购药时，门诊挂号费、诊疗费、治疗费、检查费、药费等费用，使用个人帐户IC卡结算记帐，按月由医保中心拨付医院、药店。个人帐户使用完后，由参保人员用现金支付。
第四十一条 经审核批准的特殊慢性病患者，在门诊检查、治疗、购药的费用，由本人支付的医药费部分，可以用IC卡支付，个人帐户不足支付时用现金支付；统筹积极负担部分按月由医保中心拨付医院。
第四十二条 参保人员患病住院时，起付线以下的医疗费用以及起付线以上最高支付限额以下的基本医疗费用中，属个人负担比例的金额，在出院时由医院负责向个人收取。
第四十三条 医保中心对定点医院住院费用的结算方法实行“总量控制、质量考核”，按月支付定点医院80％的费用，按季度考核，考核合格的返还全部费用；考核不合格的，不予返还，具体办法另定。
第四十四条 医保中心与定点药店按月结算药品费用。定点药店应于每月十日前将上月发生的医疗保险药品销售结算清单报医保中心审核结算。
第八章 医疗和医药管理
第四十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构（包括综合医院、专科医院、中医医院等）和定点药店管理。各定点医疗机构、定点药店要严格执行地区劳动和社会保障部门制订的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》。
第四十六条 定点医疗机构和定点药店，实行资格认证和年检制度，本地区范围内的国有、集体医疗机构和药店，均可向劳动和社会保障部门申办开展基本医疗保险的医疗、药品服务。被确定为基本医疗保险定点医院和药品的，由劳动和社会保障部门向社会公布，定点单位应挂牌营业。
第四十七条 基本医疗定点医院和定点药店要按国家要求，加快医疗、卫生资源的配套改革，加强内部管理，优化医疗卫生资源的配置，努力降低医疗服务成本，提高服务质量，坚持“因病施治、合理检查、合理用药”，为参保患者提供方便、快捷、优质的基本医疗服务。
第九章 奖励和处罚
第四十八条 定点医疗机构、定点药店管理制度健全、服务质量好，严格遵守社会基本医疗保险有关规定，患者反映良好的，由医疗保险机构给予奖励。具体奖励办法另定。
第四十九条 定点医院和定点药店及其工作人员有下列行为之一的，劳动和社会保障部门除扣回不应由医疗保险基金支付的费用外，视情节严重，给予扣减偿付费用，取消定点资格，对当事人处以不合理费用5-10倍的罚款，并由卫生部门对当事人给予取消处方权等处罚。罚款归入基本医疗保险统筹基金。
一、不遵守基本医疗的服务范围、用药范围、收费标准的；
二、不执行诊疗常规、不坚持出入院标准、放宽住院、转院条件、延长住院时间、造假病历开假处方、大处方、假收据等；
三、推诿病人或选择病人、不提供、乱提供或减少参保人员所需服务的；
四、定点医疗机构和药店对医保机构审核、检查等工作不配合、不提供有关资料、或提供假资料的；
五、其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第五十条 参保人员有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回发生的费用，并视情节轻重，给以罚款3-5倍或扣证（卡）等处罚：
一、将医疗保险证卡转借他人就医的；
二、用他人医疗保险证卡冒名就医的；
三、私自伪造涂改处方、费用单据的；
四、其他违反基本医疗规定的行为。
第五十一条 参加医疗保险的单位不按规定缴纳医疗保险费的，由劳动和社会保障部门按国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关条款进行处罚。
第五十二条 医疗保险经办机构及其工作人员，有下列行为的，由有关部门视情节轻重给予纪律处分、经济处罚、直至追究法律责任。
一、在收缴、审核、报销、支付医疗保险费时，徇私舞弊、损公肥私的；
二、玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
三、利用职权或工作之便，贪污、挪用医疗保险基金或收受贿赂的；
四、违反医疗保险的其他有关规定的。
第十章 附则
第五十三条 在临沧县城郊有一定规模、经营正常、财务制度健全直属地级及地级以上单位的乡镇企业及其从业人员原则上应纳入基本医力偶安保险统筹。
第五十四条 所有参加基本医疗保险的单位和人员，应参加医疗补充保险，以分散医疗风险，减轻特殊患者的医疗费用负担，使参保人员得到更好的医疗保障。临沧地区城镇职工补充医疗保险办法另行制定。
第五十五条 对暴发性流行性传染病以及自然灾害等因素造成的大范围危重病人救治及费用，由当地政府总和协调解决。
第五十六条 基本医疗保险的有关管理办法：如诊疗项目、用药目录、医疗设施标准以及定点医院和药店标准等，按上级的有关规定执行，上级没有规定或需要本地区实际充实完善的，由劳动和社会保障部门主部制定完善。
第五十七条 地级及地级以上的基本医疗保险，统一从2000年12月1日起正式启动。参保职工发生的基本医疗费用。进入医疗保险基金报销。
第五十八条 参保单位于2001年12月1日前发生的医疗费用，按原渠道解决，医疗保险经办机构不负责支付。
第五十九条 老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人和在校大学生不参加本方案的医改、医疗待遇不变、医疗费用按原渠道解决。
第六十条 为保证城镇职工社会基本医疗保险的正常运转，各参保单位应在2000年11月底前缴纳至少一个月的基本医疗保险金，作为医疗保险周转金。
第六十一条 本实施方案由地区劳动和社会保障部门负责解释。
第六十二条 本方案从2000年12月1日施行。
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发布：2000-10-30