中卫市城区城镇从业人员基本医疗保险暂行规定
第一章 总则
第一条 为了进一步完善我市基本医疗保险制度，保障城镇从业人员基本医疗，根据国条院《社会保险费征缴暂行条例》、《国条院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》及有关规定，结合我市实际，制定本规定。
第二条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗的保障水平和方式应与全市的社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，并逐步使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障。
第三条 建立对医患双方的制约机制。因病施治，合理检查，合理用药，保证医疗服条质量，最大限度的减少浪费。
第二章 基本医疗保险的范围
第四条 基本医疗保险实行属地管理。凡在我市城区境内的城镇所有用人单位(含中央、自治区属在卫单位)，包括国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业、民办非企业单位及其职工、退休人员都要参加基本医疗保险；城镇个体经济组织业主及其他个体从业人员、自由职业者、失业人员可以个人缴费参保形式参加基本医疗保险，具体办法另行制定。
第五条 离休人员[含建国前参加革命工作的老工人、老红军、二等乙级以上革命伤残军人(不含领取定期生活补助费的)]不纳入基本医疗保险范围，实行医疗保障管理制度，建立医疗保障机制和财政支付机制，确保离休干部的医疗待遇。
第三章 医疗保险管理机构及职责
第六条 市人事劳动保障部门对基本医疗保险实施行政管理，其主要职贵是:
(一)贯彻落实国家和自治区基本医疗保险的有关政策规定；
(二)会同市卫生、财政等部门制定医疗保险服条的范围标准和费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服条设施标准及相应的管理细则；
(三)会同市卫生、发展和改革委员会(物价)、食品药品监督管理等部门对定点医疗机构和定点药店进行资格审定。监督、检查定点医疗机构、定点药店以及参保单位执行基本医疗保险规定的情况。查处各种违反基本医疗保险规定的行为；
(四)对医疗保险经办机构实施行政管理和监督；
(五)协调医疗保险工作中部门之间的关系，调解医疗保险事务中的争议、纠纷。
第七条 市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）为全市医疗经办机构，其主要职责是：
(一)负责市本级医疗保险基金的筹集、管理和支付；
(二)负责全市（含中宁、海原）的大额医疗补助费用的征收管理和支付；
(三)负责编制基本医疗保险基金预算，按时上报医疗保险的各类财条、统计报表；
(四)负责与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服条协议，对其有关业务工作给予指导和管理；
(五)受理参保单位和参保人员有关医疗保险的业务查询；
(六)提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；
(七)对定点医疗机构、定点药店的收费和医疗服条质量监督检查；
(八)组织基本医疗保险政策、法规的宣传教育，并做好相应的培训服条工作；
(九)做好相应的配套服务工作。
第八条 定点医疗机构、定点药店应设立基本医疗保险工作管理组织，共主要职责是：
(一)宣传执行基本医疗保险的政策、规定和制度；
(二)负责本单位基本医疗保险各项具体管理工作，制定并落实管理措施；
（三）向市医保中心定期报送医疗保险的各项报表。
第九条 参保单位应设立本单位职工医疗保险管理领导小组，配备专(兼)职人员，共主要职责是:
(一)认真宣传和执行基本医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工基本医疗保险的具体管理措施；
(二)负责按时、足额上缴基本医疗保险费用；
(三)及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
(四)办理本单位涉及基本医疗保险的其它事宜。
第四章 医疗保险费的征缴
第十条 基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费以参保人员上年度工资总额为缴费基数，缴费率为6%，在职职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
随着经济的发展，用人单位和参保人员缴费率可相应适时调整。
第十一条 用人单位缴费列支渠道：
(一)行政机关、社会团体和全额预算管理的事业单位(包括医疗机构)，由市本级财政在预算申列支；
(二)差额拨款单位由市本级财政按经费补助比例补助；
(三)自收自支的事业单位由原渠道在事业费中列支；
(四)企业在职职工从职工福利费中列支。
第十二条 基本医疗保险缴费基数严格按照国家规定的职工工资总额统计口径计算，由市医保中心每年核定一次，缴费基数高于自治区上年度在岗职工社会平均工资300%的，按照300%核定；缴费基数低于自治区上年度在岗职工社会平均工资60%的，按照60%核定。
第十三条 基本医疗保险费按月缴纳。用人单位应于每月10日前向市医保中心申报应缴纳的基本医疗保险费，经核定后在3日内缴纳本月的基本医疗保险费。用人单位不按规定申报应缴纳基本医疗保险费的，市医保申心按该单位上月缴费基数征缴。用人单位补办手续后相应调整。
第十四条 实行退休人员基本医疗保险最低缴费年限办法。符合国家规定退休条件的职工在办理退休手续时，必须足额缴清应缴纳的基本医疗保险费，并达到规定的基本医疗保险最低缴费年限，方可享受退休人员的基本医疗保险待遏。具体办法另行制定。
第十五条 待岗人员、内部离岗退养人员、请长假及长期病休人员由所在单位代收代缴；市人事劳动保障局所属的人才劳动力市场管理的流动人员，由代管单位以自治区上年度职工社会平均工资为基数，按8%比例代收代缴基本医疗保险费。
第十六条 己参保单位合并、分立、转让、终止时必须先清偿基本医疗保险费。企业依法宣告破产时，必须按规定优先清偿在职职工当年和退休(职)人员余命年的基本医疗保险费。
第十七条 参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系(解除、终止劳动合同、辞退、除名、开除、自动离职、入伍参军等)应在30日内，由原用人单位缴清应缴纳的基本医疗保险费，并及时办理基本医疗保险转移、注销等手续。
第十八条 用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更的，应于变更之日起30天内到市医保中心办理变更手续；用人单位新接收职工在办理手续时，应对其在原单位的基本医疗保险费的缴纳情况进行审查，因审查不严有久缴、漏缴基本医疗保险费的，由接受单位予以补缴。
第十九条 市医保中心应建立基本医疗保险缴费记录，保证其完整、安全。同时按规定记录个人医疗保险帐户。
第二十条 用人单位应当每年向本单位参保人员公布基本医疗保险费缴纳情况，接受参保人员监督。
第二十一条 为满足不同层次的医疗需求，用人单位可以为参保人员缴纳补充医疗保险费，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分从参保人员福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第二十二条 市医保中心对用人单位缴纳的补充医疗保险费，实行单独记帐管理。具体办法另行规定。
第二十三条 市人事劳动保障部门依法对用人单位缴费情况进行检查时，被检查单位应当提供与缴纳基本医疗保险费有关的基本情况；不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。检查时可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但要为用人单位保密。
第五章 医疗保险基金的配置与管理
第二十四条 基本医疗保险基金是按国家有关规定向用人单位和个人征缴的，用于参保人员基本医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人帐户两部分构成。
第二十五条 基本医疗保险基金的来源:
(一)用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；
(二)基金利息收入；
(三)按规定征收的滞纳金；
(四)财政补贴；
(五)法律法规规定的共他收入。
第二十六条 个人医疗帐户:
(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；
(二)用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费，以本人上年度缴费工资为计算基数，由市医保中心根据参保人员的性质和年龄分段按下列比例计入个人帐户:
1、参保人员年龄在45周岁(含45周岁)以下的按1%划入；
2、参保人员年龄在45周岁以上的按1.6%划入；
3、退休人员按本人退休费(养老金)的3.6%划入。
第二十七条 参保人员的实足年龄按照组织部门的“三审定”结论和市人事劳动保障部门的档案记载，以上年度12月31日的年龄计算为准，年初一次性核定，当年内个人帐户的计入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第二十八条 经市人事劳动保障部门批准退休的人员，缴费时间达到基本医疗保险最低缴费年限的，从到市医保中心正式办理在职转退休手续的下月起，个人不再缴纳医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。对符合国家规定退休年龄，但个人缴费年限达不到医疗保险最低缴费年限的，应由参保单位或个人按退休当月工资总额的8%补交到规定的基本医疗保险最低缴费年限后，方可享受退休人员基本医疗保险待遏。
第二十九条 参保人员个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金(不包括异地居住参保人员)。
第三十条 参保人员因工作调动(调离中卫城区的)，其个人医疗帐户的结余资金可在办理手续后的次月申领个入帐户资金，死亡的可依法继承。
第三十一条 市医保中心为参保人员建立个人帐户，并制发《中卫市城镇从业人员基本医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》)和《医疗保险个人帐户结算卡》(以下简称ic卡)。参保人员个人医疗帐户资金余额用完后，ic卡暂停使用，医疗费用由个人用现金支付，个人帐户资金补足后，ic卡恢复使用。
第三十二条 参保人员应妥善保管ic卡。tc卡遗失、毁损的，应及时到市医保中心申请挂失和补领新卡。市医保中心应在接到补领新卡申请7日内为其制发新卡，在此期间发生的医疗费用由个人自付。因未及时申请ic卡挂失的，造成的后果自负。
第三十三条 基本医疗保险基金的计息办法。当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第三十四条 基本医疗保险统筹基金纳入财政社会保险专户，实行 “收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。市医保中心要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度及统筹基金超支预警报告制度，其事业经费不得从基金中提取。
第三十五条 建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支接受市财政、审计部门的监督检查。设立由政府有关部门、用人单位、工会、医疗机构和有关专家组成的“中卫市基本医疗保险基金监督管理委员会”，定期听取市医保中心关于基本医疗保险基金的收支、运行及定点医疗机构、定点零售药店服务管理情况的工作汇报，并向社会公布。
第六章 医疗保险待遇
第三十六条 统筹基金和个人帐户资金实行分开核算、互不挤占的方式运行，支付范围为:
(一)个人帐户资金支付参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医药费；
(二)统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用和门诊治疗特定病种范围内疾病的补助医疗费用。特定病种补助办法另行制定。
第三十七条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准以上部分由统筹基金和个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。
(一)起付标准为我市城区上年度职工社会平均工资的10%左右。一级医院为8%，二级医院为10%，三级医院为12%(具体数额另行发布)。年度内住院二次以上者，从第二次住院起个人自付的起付标准降低30%。
(二)参保人员住院医疗费用超过起付标准的部分，其自负比例见下表:
(三)统筹基金每年最高支付限额为我市城区上年度职工平均年工资的4倍，最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可通过大额医疗费用补助、补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途径解决。
第三十八条 有下列情况之一的参保人员住院医疗费个人先自付10%(不含起付标准)，剩余部分按本规定第三十九条规定审核报销:
(一)因工作需要驻外地(自治区外)工作一年以上的在职职工(不含成建制外设办事机构)因病住院治疗的；
(二)因公外出、法定假期或探亲假期内在异地(自治区外)急诊、急救住院治疗的；
(三)经市医保中心审批同意转往自治区外住院治疗的。
第三十九条 参保人员住院治疗期间，发生的医疗费用按下列办法支付:
(一)使用“甲类目录”的药品费用、进行普通检查治疗的费用，按本规定第三十七条规定比例予以支付；
(二)使用“乙类目录”的药品费用，个人自负30%，统筹基金支付70%；
(三)因病情需要实施国家和自治区规定的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗项目，所发生的医疗费用，个人自负30%，统筹基金支付70%；
(四)因病情需要使用国家规定支付部分费用的体内置换人体器官、放置材料的费用:国产的，个人自负30%，统筹基金支付70%；中外合资的，个人自负50%，统筹基金支付50%；进口的，个人自负60%，统筹基金支付40%。
第四十条 违法犯罪、酗酒、自残、自杀、自伤、交通事故、医疗事故不列入基本医疗保险统筹基金文付范围。参保人员因工伤、生育发生的医疗费用，在我市工伤保险、生育保险未启动运行前按国家有关规定，由原渠道列支。
第七章 医疗费用结算和服条管理
第四十一条 参保人员到定点医疗机构门诊就诊或到定点药店购药时，必须持《医疗保险证》和ic卡。发生的费用凭ic卡直接结算。
第四十二条 参保人员患病需住院治疗的，凭定点医疗机构诊断证明、《医疗保险证》和定点医疗机构的医保管理组织审核意见，到市医保中心办理住院审批手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金(含起付标准)，方可入院治疗。
住院治疗期间，定点医疗机构应严格按照基本医疗保险的有关规定合理检查、合理用药。并向病人出具复式处方、费用清单。医疗终结后由定点医疗机构按规定到市医保中心结算。
第四十三条 门诊医疗费用、定点药店购药费用采用ic卡自动结算。住院医疗费用实行“总量控制，定额管理(即平均床日费用、平均住院天数等)，按月结算”。结算办法另行制定。
第四十四条 参保人员基本医疗保险实行定点医疗，并建立定点资格年检制度。每年由市人事劳动保障、卫生、财政、食品药品监督管理、发展和改革委员会(物价)等部门对已定点的医疗机构、药店进行考评，审定合格的医疗机构、药店，与市医保中心签定服务协议。审定不合格的取消定点资格。
第四十五条 加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为。各定点医疗机构应加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治，合理检查，合理用药。严格执行自治区物价部门规定的收费标准。严禁开大处方、滥用大型物理检查、随意放宽入院指征的行为。
参保人员自住院之日起，一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者本人或其家属签名，凡未经患者本人或其家属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。
第四十六条 定点医疗机构和定点药店根据《宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录》所列的药品，合理进购药品，并建立健全医药分开核算、分类管理制度，加据内部管理，规范服务行为。理顺医疗服务价格，降低医药成本。
第八章 罚 则
第四十七条 参保单位有下列行为之一者，由市人事劳动保障部门责今限期改正，追回已发生的医疗费用，补交医疗保险费，并加收滞纳金:
(一)将不属于参保人员基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险社会统筹基金的；
(二)不如实填报参保人员基本情况、少报、漏报职工工资的；
(三)无正当理由不按期交纳参保人员基本医疗保险费，造成参保人员医疗保险待遇不能落实的；
(四)不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休人员和驻中卫城区外工作在职职工的医疗费用管理手续而引发医疗纠纷的。
第四十八条 参保单位未按时足额缴纳医疗保险费或者缓缴期满仍未缴纳医疗保险费的，暂停该单位参保人员和退休人员享受的医疗保险待遇。
第四十九条 参保人员有下列行为之一者，除向责任人追回已发生的医疗费用外，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分，违法犯罪的移交司法部门处理:
(一)将《医疗保险证》转借他人就诊的；
(二)使用虚假医疗费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；
(三)不严格遵守基本医疗保险办事程序，造成医疗费不能报销而无理取闹的；
(四)私自涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单，自行开方取药、违规检查、先诊治后补开复式处方、授意医护、售药人员作假的；
(五)利用参保人员基本医疗保险基金在定点医疗机构、药房开取药品进行非法倒卖的；
(六)其他违反基本医疗保险管理规定行为的。
第五十条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视其情节，对其通报批评。对定点医疗机构、定点药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。对有关人员取消医疗保险处方权:
(一)不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；
(二)不严格执行诊疗规范、不坚持首院、首诊、首科负责制，推诱病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备，重复检查的；
(三)诊治、记帐不验证(卡)或弄虚作假，将未参加基本医疗保险人员的医疗费用或自费范围的费用列入医疗保险基金支付范围的；
(四)违反规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药，开过时或超前处方的；
(五)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将基本医疗保险药品目录内的药品串换成自费药、保健用品及生活用品的；
(六)属自费药品、支付部分费用治疗项目、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目，应征得而未征得患者本人或其家属同意签名的；
(七)不严格执行基本医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；
(八)其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。
第九章 附则
第五十一条 中宁县、海原县参照执行。
第五十二条 本规定自2005年7月1日起施行。
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发布：2005-07-01