关于印发《扬州市市区城市居民医疗保险实施细则（暂行）》的通知
扬劳社〔2007〕58号
广陵、维扬、邗江区劳动和社会保障局，扬州市劳动保障局开发区办事处：
现将《扬州市市区城市居民医疗保险实施细则（暂行）》印发给你们，希认真遵照执行。
二OO七年四月二十八日
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扬州市市区城市居民医疗保险实施细则（暂行）
为贯彻落实《扬州市市区城市居民医疗保险暂行办法》（扬府发[2007]47号）文件精神，经研究制定《扬州市市区城市居民医疗保险实施细则（暂行）》。
一、登记
1、符合参保条件的“老年居民”、“一般居民”、“特困居民” 首次参加城市居民医疗保险，于每年4月1日至5月31日到所属社区劳动保障工作站进行参保资格认证，填写“扬州市城市居民医疗保险登记表”（以下简称“登记表”）。
2、符合条件的上述市区居民申请办理市区居民医疗保险登记时，应出示以下证件和资料：
（1）申办人户口簿、身份证原件及复印件；
（2）“特困居民”还需持《扬州市城市居民最低生活保障救济金领取证》、《特困职工证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件；
（3）申办人一寸照片一张。
3、已参保的城市居民持医保证，于每年4月1日到5月31日到所属社区劳动保障工作站办理续保手续。如有登记事项发生变更时，持相关变更事项的材料到所属社区劳动保障工作站申请办理变更登记。
4、“未成年居民”(高三毕业生除外)由所在幼儿园或学校于每年5月1日至5月31日集中登记，填写“扬州市城市居民（学生）医疗保险参保人员申报花名册”和“扬州市城市居民（学生）医疗保险费申报表”（以下简称“花名册”和“申报表”）。于每年6月1日至6月10日持规定格式的电子文档和相关表格到所属区劳动保障部门经办机构进行参保人员资格审核，办理参保手续，录入计算机，建立参保个人档案。新增入托（学）的首次参保的“未成年居民”（学生）按照上述办法于每年9月1日至9月30日办理参保手续，缴费后从9月1日起享受城市居民医疗保险的相关待遇。
二、缴费办法
1、参保居民持所辖区劳动保障部门经办机构发放的“扬州市城市居民医疗保险缴费通知书”（以下简称“缴费通知书”），于 6月10日前到指定银行缴费。未在规定时间内缴费的视为不参保，不享受城市居民医疗保险的相关待遇。
2、参保“未成年居民”由其家长或监护人持所辖区劳动保障部门经办机构发放的“缴费通知书”，在规定的时间内到指定银行缴费。
3、各区劳动保障部门经办机构根据参保居民缴费信息于6月20日前汇总，打印“扬州市城市居民医疗保险区级财政划拨通知书”并发送至区财政部门。
三、就医
1、参保居民医疗保险的用药、诊疗、服务项目目录范围及自付比例，参照扬州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
参保居民须到社区定点医疗卫生服务机构就诊、住院。参保居民就诊时，应持本人《扬州市城市居民医疗保险病历》、《扬州市城市居民医疗保险证》和《扬州市城市居民医疗保险卡》（以下简称“历、证、卡”）。
2、“老年居民”、“特困居民”和“一般居民”设立门诊个人医疗补助（“未成年居民”不设立门诊个人医疗补助），门诊个人医疗补助限用于社区定点医疗卫生服务机构就诊，符合规定范围内的医疗费用，由个人医疗补助支付25%，用完为止。门诊个人医疗补助的本金和利息（同期银行活期利息）归个人所有，可结转下年使用。
3、参保居民因病情需要市内转院的，参照逐级转院的规定。由首诊社区定点医疗卫生服务机构填写“扬州市城市居民医疗保险市内转诊申请表”，办理转诊登记手续；急诊、抢救病人可在就近定点医院就诊，但应由家属凭急诊证明，在5个工作日内，到所在社区定点医疗卫生服务机构补办转诊登记手续；“未成年居民”住院持“历、证”到市区定点医院办理住院手续，即可住院。
4、参保居民因病情需要市外转院的，须经二级以上定点医院治疗，确因条件所限，由经治医师填写“扬州市城市居民医疗保险市外转诊申请表”，经医院审核，报市社会保险经办机构核准，方可转往我市城镇职工基本医疗保险所规定的市外定点医院。参保居民在市外定点医院住院发生的医疗费用参照我市城市居民医疗保险规定报销。
5、长期居住外地参保居民须填写“扬州市城市居民医疗保险参保居民长期居住外地就医申请表”，并经居住地医保经办机构盖章方可就医，其在就诊、住院期间发生的医疗费用参照我市城市居民医疗保险规定报销。
6、患恶性肿瘤须放化疗、肾移植及血透三种重大疾病的参保居民，可申请办理门诊特殊病种。门诊特殊病种每季度申请一次，于每季的中月由参保居民或其家属持《扬州市城市居民门诊特殊病种申请表》（由二级以上定点医院填写，审核并确认）、原始病史资料（须经二级以上定点医院诊断）到市劳动保障部门经办机构申报。市劳动保障部门经办机构于每季末月召开门诊特殊病种专家鉴定会。从核准的次月享受相关门诊特殊病种医疗待遇。门诊特殊病种用药、诊疗和服务项目范围参照扬州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，其医疗费用按照我市城市居民医疗保险的规定报销。
四、结算
1、城市居民医疗保险费用结算参照扬州市城镇职工基本医疗保险结算方法按月结算。
2、参保居民住院（含门诊特殊病种）发生的符合规定的医疗费用，经审核符合规定的，由城市居民医疗保险统筹基金按月拨付90%。其余部分与年终考核挂钩（考核办法另定）。
3、零星报销。参保居民于每月1－10日持“历、证、卡”（未成年居民除外）、出院证、出院记录（或出院小结原件及其复印件）、住院医疗费用清单、原始票据等资料到市劳动保障部门经办机构申请报销。正常情况下接到申请报销之日起7个工作日内办理，特殊情况不得超过15个工作日。
五、下列情形所发生的医疗费用，不得由城市居民医疗保险统筹基金支付
1、自杀、自残；
2、斗殴、吸毒；
3、医疗事故；
4、交通事故；
5、工伤、生育、职业病（仍按原来渠道执行）；
6、意外事故；
7、省、市有关规定不能进入统筹基金支付的。
六、居民医疗保险关系终止
1、参保居民从本市迁移外地，从户口迁出的次月起，停止享受本市居民医疗保险待遇，个人医疗补助有结余的一次性结清，医疗保险关系终止。
2、参保居民因故死亡，从死亡之日起，医疗保险待遇停止，个人医疗补助有结余的可一次性结清。
七、其他
1、参加城市居民医疗保险的范围指目前已设立街道所属社区范围内的持市区户口的居民。
2、“老年居民”指无固定经济收入，女满50周岁、男满60周岁，没有退休金或养老金的居民。
3、“残疾居民”指持有《中华人民共和国残疾人证》的，残疾等级为1至2级的已完全或大部分丧失劳动能力的残疾居民。
4、“一般居民”指既无用人单位，又未参加城镇职工基本医疗保险，同时也未参加养老保险的居民。
5、“个人医疗补助”指对参保居民在社区定点医疗卫生服务机构的门诊补贴。待条件成熟后，将补贴发放到社区定点医疗服务机构，直接用于参保居民的门诊补贴。
6、2007年参保居民从缴费到帐次月起享受城市居民医疗保险的相关待遇。
从2008年以后，首次参保的居民（学生除外），以及中断参保后再次恢复参保缴费的居民，须从办理参保手续缴费后的次月起满6个月后，方可享受城市居民医疗保险的相关待遇。
7、参保居民的居住地与户籍不一致的，一律以户籍为准，未成年居民以就读学校为准，不论户籍、学籍、均可在相应劳动保障机构参保。
8、城市居民医疗保险每年7月1日至次年6月30日为结算年度。
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来源：扬州市人力资源和社会保障局
发布：2007-04-28