关于印发《朝阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知
朝劳社〔2008〕88号
各县（市）区劳动保障局、财政局、教育局、卫生局、残联：
现将《朝阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真落实。
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朝阳市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章 参保范围
第一条 参加城镇居民基本医疗保险人员必须符合下列条件：
一、具有本市行政区域内非农业户籍的中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学就读的在校学生。
二、具有本市行政区域内非农业户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民。
三、具有本市行政区域内非农业户籍的18周岁以上（含18周岁，下同）不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民。
第二条 属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的其他人员应按照城镇职工基本医疗保险办法参保。鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险。
第三条 下列人员不能参加城镇居民基本医疗保险：
一、符合参加城镇职工基本医疗保险条件而尚未办理的用人单位的职工。
二、参加城镇职工基本医疗保险后与企业解除劳动关系的人员。
三、尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体（含厂办集体、转制）破产、困难企业的退休人员。
四、进城务工的农民。
五、在我市务工的外地人员。
六、在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员。
七、全日制在校大专院校学生。
八、在本市行政区域内全日制中等专业及其以下学校就学的非本市行政区域内户籍的学生。
九、灵活就业人员。
第二章 筹资标准、个人缴费
及政府补助标准
第四条 城镇居民基本医疗保险费筹资标准（个人缴费和政府补助标准）按照《朝阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第十二、十三条规定执行。每年的具体标准，由市劳动保障行政部门提出意见报政府批准后实施。
2008年度个人缴费及政府补助标准分别为：
一、18周岁以下城镇居民，每人年筹资70元，其中普通人群个人缴纳20元，政府补助50元；属于低保人员，个人缴纳10元，政府补助60元；属于低保边缘户，个人缴纳15元，政府补助55元；重度残疾对象，政府补助70元。
二、18周岁以上，符合参保条件的非从业城镇居民，每人年筹资230元，其中，普通人群个人缴纳150元，政府补助80元；属于低保人员，个人缴纳50元，政府补助180元；属于低保边缘户，个人缴纳100元，政府补助130元；重度残疾人员和低保对象中的60周岁以上老年人，个人缴纳40元，政府补助190元；市级以上劳动模范个人缴纳50元，政府补助180元。
三、具备两项或两项以上补助条件的参保人员，按照就高不就低的原则享受补助，不得重复享受。
四、本办法实施后户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，参保当年由个人缴纳全额医疗保险费，财政不予补助。
第五条 新生儿出生3个月后，凭新生儿户口薄到户籍所在社区办理参保手续，新生儿当年免缴医疗保险费。
第六条 参保居民年满18周岁后不在各类学校继续就读的，就业的转入城镇职工基本医疗保险；未就业的，以成年居民身份继续参保,按本实施细则第四条第二款相关规定缴费。
第七条 参加城镇居民基本医疗保险应同时参加补充医疗保险，补充医疗保险费由个人缴纳。缴费标准为：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。
第三章 参保程序与缴费方式
第八条 参保登记：
一、城镇居民在办理参保登记手续时，需提供户口簿、身份证原件及复印件，近期2寸免冠彩色照片两张。以下人员参保时还需提供相关证明材料：
（一）低保人员需提供《朝阳市城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件；
（二）一级、二级重度残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件；
（三）市级以上劳动模范需提供劳动模范证书原件及复印件。
二、在校学生由学校统一组织办理参保登记、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。在校学生参加城镇居民基本医疗保险实行按学年申报。学校负责对本校学生的参保资格、缴费标准进行初审，并进行信息采集和录入、制作信息软盘、提供学籍证明，由学校医疗保险经办人员于每年的9月25日前统一到所属的医疗保险经办机构办理申报核定手续。
三、其他城镇居民由所在社区或医疗保险经办机构委托的单位统一办理参保登记、信息采集、人员身份和缴费标准初审及信息变更等参保事宜。城镇居民参加基本医疗保险实行按年度申报。社区或医疗保险经办机构委托单位的医疗保险经办人员负责对本社区居民人员身份、缴费标准的初审，并进行信息采集和录入、制作信息软盘，于每年的10月31日前统一到所属的医疗保险经办机构办理申报核定手续。
第九条 缴费时限与方式。
一、在校学生由学校医疗保险经办人员持申报核定手续到医疗保险经办机构复核人员缴费信息，医疗保险经办机构对学校申报材料复核无误后，开据缴费核定凭单，学校持缴费核定凭单于每年的9月26日至10月25日到指定的金融机构缴纳本学年医疗保险费。
二、其他城镇居民由社区或委托单位的医疗保险经办人员根据其参保居民的类别核定缴费金额，到医保经办机构复核后，开据缴费核定凭单，居民持缴费核定凭单，于每年的11月1日至12月20日到指定的金融机构缴纳下年度医疗保险费。
三、所有参加城镇居民基本医疗保险人员逾期不缴费的停止享受医疗保险待遇。
四、医疗保险经办机构对居民缴费情况按月与金融机构核对记账，并将所缴保费及时划转到医保基金财政专户。
第十条 参保人员首次缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构在30日内向参保人员发放《朝阳市城镇居民基本医疗保险卡》和就医手册。
第十一条 政府补助的参保资金，由财政部门依据医疗保险经办机构提供的实际参保信息，按照市、县（市）区财政分担的补助标准，将补助资金及时核拨到城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户。
第十二条 城镇居民大额补充医疗保险费，与居民基本医疗保险费同时缴纳，由医疗保险经办机构连同缴费人员名单及时转入补充医疗保险承保单位。
第四章 待遇支付
第十三条 城镇居民基本医疗保险待遇起始时间：
在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日；其他城镇居民，自参保缴费的次年1月1日至12月31日。
第十四条 建立城镇居民基本医疗保险待遇连续参保、连续缴费的激励机制。
一、中断缴费两年以内要求继续参保，补缴断保期间保费的，可连续计算缴费年限，但断保期间不享受医疗保险待遇；未补缴断保期间保费的，视为重新参保，缴费年限不连续计算；中断缴费两年以上的，视为重新参保，缴费年限不连续计算。
二、医疗保险待遇标准与个人缴费年限挂钩，连续缴费每满5年增加5%的报销比例，在市内住院的最高为70%，外转的最高为50%。
三、参保在校学生因交通事故及其它意外伤害事故发生的医疗费，依照有关规定由个人自负部分，按本《实施细则》第十五条、第十九条规定的标准，由城镇居民基本医疗保险基金予以支付。
第十五条 城镇居民基本医疗保险设统筹基金的起付标准和最高支付限额。
一、城镇居民基本医疗保险住院医疗费用的起付标准（传染病、结核病、精神病患者无起付标准）按不同等级医院加以区别，依照三级、二级、一级医院（社区卫生服务中心），分别确定为300元/人次、200元/人次、100元/人次。参保人员在一个年度内两次以上住院，起付标准依级依次下降100元，直到起付标准为零止。24小时内由下级医疗机构转上级医疗机构就医治疗，起付标准只按上级医疗机构执行。
二、起付标准以下的医疗费用由个人自付；起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用城镇居民个人承担40%（70周岁以上老年人承担30%），统筹基金支付60%（70周岁以上老年人支付70%）。
三、参保人员经批准到市外医院住院所发生的医疗费用，统筹基金的起付标准为本市三级医院标准的2倍，起付标准以上，基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金最高支付50%。
四、城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内累计最高支付限额为2.5万元。
第十六条 参保人员因门诊大病（恶性肿瘤放、化治疗；尿毒症透析治疗；器官移植抗排斥治疗）在门诊就医时，凭鉴定结论通知书及鉴定证结算其医疗费用，在一个年度内扣除三级医院首次住院起付标准后，按城镇居民基本医疗保险住院患者支付标准结算。
第十七条 参保人员因病在门诊急诊抢救治疗后转住院治疗，所发生的门诊急诊抢救费和住院费合并，按城镇居民基本医疗保险住院患者支付标准结算。
第十八条 参保人员因病在门诊急诊抢救死亡的，符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按城镇居民基本医疗保险住院患者支付标准结算。
第十九条 城镇居民发生的基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，通过补充医疗保险解决，补充医疗保险报销比例为80%，在一个年度内最高支付限额为7万元。
第二十条 城镇居民基本医疗保险实行最高缴费年限规定，参保人满60周岁且累计实际参保缴费达到25年以上的，不再缴纳基本医疗保险费，可终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第五章 就医管理和费用结算
第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理，未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用不予核销。
一、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构愿意承担城镇居民基本医疗保险服务的，经与医疗保险经办机构协商同意并签订服务协议后，方可按照城镇居民基本医疗保险政策规定提供医疗服务，并向劳动保障行政部门备案，
二、非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构愿意承担城镇居民基本医疗保险服务的，应当向劳动保障行政部门提出申请，经审查取得定点医疗服务资格，并与医疗保险经办机构签订服务协议后，方可按照城镇居民基本医疗保险政策规定提供医疗服务。
三、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构定期依据《朝阳市基本医疗保险定点医疗机构考核办法》和《朝阳市基本医疗保险违规行为处理暂行办法》对定点医疗服务机构进行检查和考核，并建立对定点医疗机构服务和管理的评议制度。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目目录的有关规定。符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按照规定的比例支付。
第二十三条 参保人员因病情需要转市外上级医院就医的，由三级医院签署意见，经市医疗保险经办机构批准后方可转院。转诊转院参照城镇职工基本医疗保险的相关规定办理。未办理转院手续的，发生的转院医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予结算。
第二十四条 长期异地居住人员，需到医疗保险经办机构办理异地医疗定点登记备案手续，住院的医疗费用比照本统筹地区同级医院的支付标准支付。
临时外出人员突发急病应就近选择医院就医，住院治疗的，其本人或家属应在3个工作日内通知本患者参保的医疗保险经办机构，经审核确认确属急诊抢救的，住院医疗费用比照外转支付标准支付，本人或其家属持住院病志、费用清单、收据等有效凭证到参保的医疗保险经办机构审核报销。
第二十五条 参保人员在定点医疗机构就医时，须持城镇居民基本医疗保险卡，否则，不享受医疗保险待遇。定点医疗机构在接诊时应认真查验参保人员有效证件,发现有仿造、冒用、串用或涂改的，应予以扣留并及时上报医疗保险经办机构否则，如既成事实，按照有关规定对定点医疗机构进行处罚。严禁将本人的医疗保险卡转借给他人就医，严禁仿造和涂改医疗保险卡，违者将按照有关规定对参保人员予以处罚。
第二十六条 参保人员要保管好本人的医疗保险卡，如有遗失，应及时到医疗保险经办机构挂失并补办。
第二十七条 定点医疗机构要严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准。定点医疗机构将不符合住院标准的参保人员收治住院，或者将不符合出院标准的参保人员提前办理出院，经核实后，其参保人员住院的医疗费用由定点医疗机构支付。参保人员治疗期结束后，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院者，自医疗机构通知出院之日起，一切费用均由患者本人支付。
第二十八条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险费收支、医疗保险待遇给付及定点医疗机构医疗服务中的违法、违规行为进行举报。劳动保障等行政部门接到举报后应及时调查，并按照社会保险费征缴条例、城镇职工基本医疗保险相关规定予以处理，情节严重构成犯罪的，移送提请处理。
第六章 参保管理
第二十九条 参保关系变更与转换。
一、参加城镇居民基本医疗保险的人员的信息发生变化或家庭参保信息发生变更（包括入户新生婴儿、合法收养子女及户口迁入出人员、退伍复转军人、死亡、出境等）时，应持有关资料及时到所属社区、学校及医保经办机构委托单位进行信息变更登记。由医保经办人员审核后，于次月初到医保经办机构复核办理变更手续。
二、参加城镇居民基本医疗保险的居民出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，保险关系自行中止，当年已缴纳的保险费不办理退费手续。
三、参加城镇居民基本医疗保险的居民就业并按规定参加城镇职工基本医疗保险时，在校学生或18周岁以前，连续参加城镇居民基本医疗保险缴费年限，按每满5年折算为1年作为城镇职工基本医疗保险缴费年限；18周岁以上（不包括在校学生），连续参加城镇居民基本医疗保险缴费年限，按每满3年折算为1年作为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第七章 基金管理
第三十条 城镇居民基本医疗保险统筹基金实行收支两条线，财政专户管理，单独建账、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第三十一条 建立城镇居民基本医疗保险基金管理、运行的社会监督机制，财政、审计部门对统筹基金的筹集、管理和使用等情况应定期监督、审计。
第八章 监督管理
第三十二条 医保经办机构按照年度工作计划，根据国家有关规定，采取多种措施和形式做好稽核工作。稽核内容包括参保缴费情况和人员享受待遇情况等。医保监督稽核可向稽核对象发放《社会保险稽核通知书》、《社会保险稽核情况告知书》、《社会保险稽核整改意见书》，对拒不执行的，填写《社会保险提请行政处罚建议书》，送劳动保障行政部门。
第三十三条 医保机构稽核监督部门依据工作计划、群众举报等确定稽核对象。稽核内容包括参保缴费、住院治疗、转诊转院、异地就医、基金收支等情况。发现问题，根据稽核记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后处理并跟踪监督。
第九章 附则
第三十四条 一、对爆发性、流行性传染病和因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重症病人抢救费用，不属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。
二、参保人员因违法、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、生育以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费，按有关规定处理，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十五条 一、本实施细则所指城镇居民人均可支配收入以统计部门公布的数据为准。
二、本实施细则未尽事宜及在实施过程中需作重要调整时，由市城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室协调相关部门修订此《细则》或制定补充《细则》。
三、本实施细则由朝阳市劳动和社会保障局负责解释。
四、本实施细则自2008年7月1日起施行。
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来源：朝阳市人力资源和社会保障局
发布：2008-06-02