铁岭市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则
第一章 总则
第一条 根据《铁岭市城镇居民基本医疗保险试行办法》(市政府令第70号)制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于我市行政区域内不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的城镇非从业居民。
第三条 城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）实行统一政策，属地管理，各县（市）、区单独统筹，银州区、开发区、凡河新区户籍的城镇居民实行市统筹。
第四条 居民医保应坚持以下原则：
一、坚持低水平起步，从市情出发，综合考虑居民医疗需求和家庭承受能力，合理确定筹资水平、保障水平的原则；
二、坚持重点保障城镇居民大病医疗需求的原则；
三、坚持家庭（个人）缴费为主和政府补助相结合，对困难群体重点补助的原则；
四、坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则；
五、坚持政府组织、政策引导、参保自愿、统筹协调，做好居民医保与其他人群各类医疗保障制度之间基本政策和管理措施相衔接的原则。
第二章 参保范围及申报程序
第五条 下列各类人员属于居民医保参保范围：
一、本市范围内的全日制大中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生，包括：
1、具有本市城镇户籍的全日制大中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学就读的在校学生；
2、非本市城镇户籍的全日制大中专学校、技工学校、职业高中就读并取得学籍的在校学生；
3、非本市城镇户籍，在本市范围内的全日制普通高中、初中、小学就读，且具有本市居住证或在本市取得学籍的在校学生（含进城务工的农民工子女）。
二、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民，包括：
1、低保人员；
2、未就业且未被认定低保的重度残疾人员（二级以上智力障碍残疾人、二级以上精神障碍残疾人、二级以上肢体残疾人、二级以上视力障碍残疾人、二级以上聋哑残疾人）；
3、其他非在校的学龄前儿童（含新生儿）。
三、具有本市城镇户籍的18周岁以上（含18周岁，在校学生除外）劳动年龄内未参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民。
四、具有本市城镇户籍的60周岁以上不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇老年居民，包括：
1、低保人员；
2、非低保的二级以上重度残疾人员；
3、其他未享受养老金或退休金待遇的老年居民。
第六条 下列人员不属于居民医保参保范围：
一、已参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，不能参加居民医保。
二、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位的在职职工及其退休人员，应按照《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（铁岭市人民政府令第17号）参加城镇职工基本医疗保险。
三、尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、破产、改制企业的在职职工及其退休人员，应按照《铁岭市城镇困难企业职工医疗保险暂行办法》（铁政办发［2003］1号）规定，参加城镇职工基本医疗保险。
四、已参加城镇企业职工养老保险，但未参加城镇职工基本医疗保险的个体工商户人员、解除劳动关系的灵活就业人员和失业人员，应按照《铁岭市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法》（铁政办［2005］71号）规定，以灵活就业的身份参加城镇职工基本医疗保险。
五、劳动年龄内既未参加城镇企业职工养老保险，又未参加城镇职工基本医疗保险，男55周岁（含55周岁）以下，女45周岁（含45周岁）以下具有正常劳动能力的城镇居民应按照《铁岭市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法》（铁政办发［2005］71号）规定，以灵活就业人员的身份参加城镇职工基本医疗保险。
六、进城务工的农民工按照《铁岭市关于农民工参加基本医疗保险有关问题的通知》（铁市劳社发［2006］77号）规定参加我市农民工基本医疗保险。
七、其他在铁务工的外地人员已与用人单位签订劳动合同的，应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险；以灵活就业形式在铁务工的外地人，不在居民医保政策范围之内。
八、在异地享受养老金或退休金待遇，户籍迁入我市的人员不在居民医保政策范围。
第七条 居民参保登记
一、在校学生、居民分别以学校、社区为参保单位，即由学校和社区做为学生、居民参保的代办单位，负责统一组织参保登记、信息采集、办理申报、核定及信息变更等相关事宜。
（一）在校学生、居民参保应提供的材料：
1、《户口簿》（或《居住证》）、《身份证》原件及复印件；
2、低保人员应同时提供《铁岭市城市居民最低生活保障待遇证》原件及复印件；
3、重度残疾人员应同时提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件；
4、1张1寸红底免冠彩色照片 。
（二）符合参保条件的学生、居民向所在学校、社区申请参保登记，填写相关表格，提供所需的资料。
学校还需提供每个参保学生的学籍证明，社区要对未就业的低保人员、重度残疾人进行公示，并经街道办事处劳动保障工作机构确认。
本办法实施后，户籍从外地转我市，符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持《户口簿》和《居民身份证》原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险经办机构开具的不享受养老金或退休金、未参加城镇职工基本医疗保险的证明。
（三）在校学生、居民参加居民医保实行按年申报。代办单位负责对参保人员的参保资格审核、信息采集和录制信息软盘。由经办人员于每年9月1日至9月20日统一到医疗保险经办机构办理申报、核定手续。
第八条 居民医保实行按年缴费，由代办单位统一征收基本医疗保险费和大额补充医疗保险费，具体缴费办法：
代办单位根据医疗保险经办机构核定的参保人员应缴费信息，于每年的9月30日前统一收缴基本医疗保险费和大额补充医疗保险费，分别记帐、分别开具收费收据，并负责存入到单位开户银行，待保险费归集后转帐到医疗保险经办机构指定的医保基金专户银行。
第九条 医疗保险经办机构负责为参保人员制作城镇居民医疗保险证和居民医保IC卡。由代办单位负责领取、发放。
第十条 财政部门依据医疗保险经办机构提供的实际参保人员信息核定政府承担医疗补助资金，在核定后及时将资金一次性划拨至居民医保统筹基金财政专户。
第三章 筹资标准、个人缴费标准、政府补助标准
第十一条 居民医保基本医疗保险费筹集标准、个人缴费标准、政府补助标准，按照《铁岭市城镇居民基本医疗保险试行办法》第十二条第一款、第二款、第三款规定执行。需调整时，由市劳动和社会保障行政部门提出意见，报市政府批准后执行。
2008年至2009年度居民医保筹资标准、个人缴费标准、政府补助标准分别为：
一、在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民，每人每年筹资标准80元，其中个人缴纳40元，政府补助40元。低保人员、重度残疾人员个人缴纳20元，政府补助60元。
二、18周岁以上、60周岁以下，符合参保的非从业城镇居民，每人每年筹资标准280元，其中个人缴纳240元，政府补助40元。低保人员、重度残疾人员个人缴纳100元，政府补助180元。
三、60周岁以上（含60周岁）的老年居民每人每年筹资标准280元，其中个人缴纳180元，政府补助100元。低保人员、重度残疾人员个人缴纳80元，政府补助200元。
第十二条 有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属给予适当补助，其享受的税收鼓励政策，按照国家有关规定执行。
第十三条 政府补助资金以户籍为依据，对无我市居住证但取得我市学籍的学生以学籍为依据予以补助。
第十四条 居民缴纳的基本医疗保险费只建立统筹基金，不建立个人医疗帐户。
第十五条 居民参加基本医疗保险的同时，必须参加大额补充医疗保险。在校学生和18周岁以下的非在校居民缴费标准为每人每年20元，其它居民缴费标准为每人每年40元。
第十六条 居民医保费实行年度预收制，每年9月1日至12月20日为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。
第十七条 居民参保后，其参保身份发生变化时，医保关系可自行转变。实现灵活就业的人员，按照《铁岭市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法》的规定办理参保手续。被用人单位招聘或录用，应从与用人单位签定劳动合同的当月按照《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定办理参保手续，不再享受居民医保待遇，缴纳的费用不予退还。
第十八条 居民参保后，参军、出国定居、户籍迁移、死亡等，其医疗保险关系自行终止，所缴费用不予退还。
第四章 医疗保险待遇
第十九条 居民住院和规定的特殊疾病门诊治疗，执行国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围》、《辽宁省儿童用药药品目录和诊疗项目》，目录以外发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第二十条 居民住院和规定的特殊疾病门诊医疗费用，起付标准以下的医疗费由个人负担，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，由统筹基金和居民个人按规定的比例支付。
参保居民首次住院起付标准为：一级定点医疗机构（含定点的社区卫生服务中心）100元；二级定点医疗机构（含专科医疗机构）300元；三级定点医疗机构500元。年度内第二次及以后住院起付标准下调20％，年度内住院起付标准以上的医疗费用，统筹基金最高支付限额为3万元。
第二十一条 参保居民年度内符合规定的住院医疗费用由统筹基金和居民个人按规定的比例负担。
定点社区卫生服务中心统筹基金支付比例为60％，个人自付比例为40％；一级定点医疗机构统筹基金支付比例为55％，个人自付比例为45％；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为50％，个人自付比例为50％；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为45％，个人自付比例为55％。
重度残疾人、低保人员无劳动能力、无生活经济来源、无法定赡养人，符合统筹基金支付范围的医疗费用统筹基金支付比例为80％，居民个人自付比例为20％，其个人负担部分的医疗费，通过社会医疗救助解决。
第二十二条 参保居民患下列疾病确需在门诊进行系统治疗的纳入统筹基金支付范围，统筹基金支付比例为55％，居民个人自付比例为45%。
（一）各种恶性肿瘤放、化疗治疗；
（二）尿毒症血液透析治疗；
（三）器官组织移植术后抗排异治疗。
上述疾病患者，需向医疗保险经办机构提供相关的医学资料，经审核确认后，在指定的定点医疗机构就治。年度内需多次治疗者，只需交一次起付标准。
第二十三条 由于定点医疗机构的技术设备等原因，参保居民确需转外地住院治疗的，要经当地最高等级的定点医疗机构根据相关医学指标提出转院意见，报医疗保险经办机构备案后，方可转往外地住院治疗。转省会城市（沈阳）统筹基金起付标准为800元；转京、津、沪统筹基金起付标准为1500元。符合统筹基金支付范围的医疗费用起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例为45％，居民个人自付比例为55％。
第二十四条 非本市户籍的在校学生寒署假回家探亲期间因急诊住院治疗所发生的医疗费，依据就诊医院等级，按我市定点医疗机构的起付标准和基金支付比例执行。出院后，凭就读学校证明和住院费用收据、住院病志、住院费用日清单等相关医学资料到医疗保险经办机构审核结算。
第二十五条 参保居民临时外出期间，因急诊、重病就医住院，可就地就近选择医院，入院三日内，须向统筹地区医疗保险经办机构登记备案。出院后，凭住院费用收据、住院病志、住院费用日清单等相关医学资料到医疗保险经办机构审核结算。
城镇居民医保不办理长期异地居住的就医手续。
第二十六条 参保人员因疾病经在门诊急诊抢救在48小时内死亡，发生符合统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按50％的比例支付，支付最高限额为2000元。
第二十七条 居民参保连续缴费满3年以上5年以内（含5年）的，住院治疗时所发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例增加2％，连续缴费满6年以上（含6年）的统筹基金支付比例增加5％。
第二十八条 居民医保待遇起始时间：在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年8月31日；其他城镇居民自参保缴费的次年1月1日至12月31日。
居民在2008年10月30日前参保缴费的次月起享受医保待遇；在2008年10月30日之后一年内参保缴费的，设立医保待遇等待期为3个月，一年后参保缴费的，设立医保待遇等待期为6个月。
居民中断缴费的停止医疗保险待遇，中断缴费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付，再次缴费的将按重新参保享受医保待遇，并设立医保待遇等待期6个月。
第二十九条 有下列情形之一的，医疗保险统筹基金不予支付：
（一）在非定点医疗机构治疗的；
（二）探亲、度假、旅游非突发性疾病；
（三）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（四）属违法或本人过错如吸毒、打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀的（精神病人除外）和违反社会治安管理行为所致伤、病的；
（五）交通事故、意外伤害、医疗事故等由其他方承担医疗费用赔偿责任的；
（六）预防保健、疗养、健康体检、美容、矫形、性功能减退的诊疗、男女不育、不孕的检查治疗；
（七）未到具有转院资格的定点医疗机构办理转院手续、私自到外地住院治疗的；
（八）违反国家、省、市有关医疗收费标准、规定和不符合国家、省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
第三十条 参加城镇居民大额补充医疗保险的参保人员，在年度内超过统筹基金年度最高支付限额3万元以上，符合统筹基金支付范围的医疗费用，由商业保险公司按照《铁岭市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》规定的比例给予赔付，年最高赔付额为7万元。
第五章 医疗费用结算
第三十一条 参保居民住院符合统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传到医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时，统筹基金起付标准以下和个人自付部分的医疗费用，由个人以现金方式与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构审核后，由财政部门通过专户拨付给定点医疗机构。
第三十二条 居民一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的可视为一次住院，统筹基金起付标准按医院等级确定。一次住院过程跨年度的按入院治疗时间确定。
第三十三条 参保居民因同一种疾病在非急诊、抢救情况下15日重复住院的，如因定点医疗机构分解住院所致，由医疗保险经办机构按照服务协议有关条款处理，如参保居民个人原因造成二次住院的，二次住院的全部医疗费用将由参保居民个人承担。
第三十四条 参保居民住院后，因病情需要在统筹地区内转院治疗的统筹起付标准，应按下列办法收取：
从低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构住院治疗的，高等级定点医疗机构收取统筹基金起付标准差额部分；
从高等级定点医疗机构转往低等级专科定点医疗机构住院治疗，按重新住院处理；
从综合定点医疗机构转往同级专科定点医疗机构住院治疗的，按重新住院处理。
第三十五条 参保居民转外住院治疗期间，其医疗费用先由本人垫付，待出院后，凭转外手续，持医疗保险证、IC卡、医疗费用收据、住院病志、住院费用日清单等相关医学资料与医疗保险经办机构结算住院医疗费用。
第三十六条 参保居民在住院治疗时，经定点医疗机构确认治疗终结成立符合出院标准而不出院的，自住院治疗终结之日起，统筹基金不予支付所发生的一切费用。
第三十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算参保居民统筹基金支付的医疗费用时，先拨付统筹基金范围的90％，其余10％留作为医疗服务质量保证金，保证金根据协议执行情况和年终考核结果在次年3月31日前结清。
第六章 就医管理及医疗服务管理
第三十八条 居民医保的医疗服务实行定点医疗机构管理。
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，愿意承担居民医保服务的，可向劳动和社会保障行政部门提出申请，经资格审查确认的，与医疗保险经办机构签订居民医保服务协议，并按照居民医保政策规定为参保居民医保提供良好的医疗服务。
第三十九条 参保居民在定点医疗机构就医时，须持《铁岭市城镇居民基本医疗保险证》和《城镇居民医疗保险IC卡》，否则不享受居民医保待遇。定点医疗机构在接诊时，应认真查验就医人员的有效证件，发现有伪造、冒用或涂改的，应予以扣留并及时上报医疗保险经办机构。
第四十条 参保居民要妥善保管好本人的医疗保险证和IC卡，如有丢失，应及时到医疗保险经办机构挂失、补办。严禁将本人的证、卡转借给他人就医；严禁伪造和涂改医疗保险证、卡，违者按照城镇职工基本医疗保险有关规定予以处罚。
第四十一条 定点医疗机构要严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准。定点医疗机构将不符合住院标准的参保居民收治住院或者将不符合出院标准的参保居民提前办理出院，经查实后，其参保居民住院的医疗费由定点医疗机构承担，医疗保险经办机构不予结算。
第四十二条 定点医疗机构要坚持“因病施治，合理检查、合理治疗、合理收费”的原则，加强医风医德教育，认真执行国家、省、市居民医保政策规定和管理措施，建立健全内部管理制度。
第四十三条 参保居民及其他社会成员，有权对居民医疗保险费收支、医疗保险待遇的给付及定点医疗服务机构服务中的违法、违规行为进行举报。劳动和社会保障行政部门接到举报后应及时调查，并按照社会保险费征缴条例、城镇职工基本医疗保险相关规定予以处理，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 基金管理
第四十四条 居民医保统筹基金实行财政专户管理，单独核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构做好基金的筹集和使用工作，财政部门负责基金支付审核和管理工作。
居民医保统筹基金接受社会监督，审计部门对统筹基金的筹集、使用、支付和管理等情况应定期实施审计。
第四十五条 居民医保统筹基金按照国家《社会保险费征缴条例》规定免征税费。
第八章 附则
第四十六条 本细则由劳动和社会保障局负责解释。
第四十七条 本细则与《铁岭市城镇居民基本医疗保险试行办法》同时执行。
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来源：铁岭市人力资源和社会保障局
发布：2008-08-01