牡丹江市区实行基本养老金社会化发放退休人员参加基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为保障本市退休人员的基本医疗需求，根据《牡丹江市区实行基本养老金社会化发放退休人员参加基本医疗保险的通知》，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 2006年8月31日以前具有本市市区城镇户口、在本市市区内实行基本养老金社会化发放、现没有或中断基本医疗保险关系的退休人员（含2006年8月份在市劳动和社会保障局批准办理退休手续，次月实行基本养老金社会化发放退休人员）均可参加基本医疗保险。2006年8月31日以后新产生退休人员参加基本医疗保险按《牡丹江市区职工基本医疗保险实行缴费年限政策的通知》规定执行。
第二章 参保办理
第三条 参保人必须在2006年6月1日-2006年8月31日期间携带居民户口簿、居民身份证原件和复印件、一寸近期免冠同版照片两张，到牡丹江市医疗保险局医保大厅办理参保手续。逾期不再办理。本人不能亲自办理参保手续的，可由他人代办。代办人除携带上述要件外，还需提供代办人身份证原件和复印件。
第四条 参保人须填报《牡丹江市区社会化发放（提前）退休人员参加基本医疗保险申请登记表》，由工作人员通过微机网络审核确认后打印医疗保险缴费通知单。
第五条 参保人凭缴费通知单到缴费窗口缴费，领取缴费收据。
第六条 未达到法定退休年龄的参保人办理参保时，须按其距法定退休年龄所差年限，按每月72元标准，一次性缴齐年限补缴资金。
第七条 参保人凭缴费收据、 身份证、 照片办理医疗保险证。次月起享受医疗保险待遇。
第三章 医疗待遇
第八条 参保人基本医疗保险待遇按《牡丹江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》等规定执行。
第九条 参保人大额医疗费用补助待遇按《牡丹江市大额医疗费用补助管理暂行办法》等规定执行。
第四章 参保管理
第十条 个人账户
1、一次性缴纳6800元的，建立个人账户，以市区上年度企业退休人员平均基本养老金为基数，按4%比例逐月划入个人账户。
2、参保人原基本医疗保险个人医疗账户有余额的，个人医疗账户余额可以接续使用。
3、参保人死亡后，其法定继承人应按照法定程序及时携带参保人死亡证明复印件、身份证复印件和《牡丹江市退休人员医疗保险证》办理医疗保险关系注销手续和清退个人账户余额。
第十一条 基本医疗
(一) 参保人凭《牡丹江市退休人员医疗保险证》、《医疗保险处方本》和本人身份证，到医疗保险定点医院或药店就医、购药，实行微机联网结算。
(二) 如需转诊转院，专科疾病由专科医院负责转诊，其它疾病由三级乙等以上综合医院负责转诊。参保患者或家属持医院出具的转诊(转院)审批表，到市医疗保险局办理审批手续。
(三) 在外地居住满一年以上的参保人，应当到市医疗保险局办理异地安置就诊手续。
(四) 参保人转诊转院、异地安置、异地急诊的，应在住院之日起3 日内将其所住医院、科室、房间床位告知市医疗保险局。医疗保险监督实行全国联网勘查。未告知的，所发生的医疗费用不予报销。
(五) 办理使用家庭病床的基本医疗费用实行定额管理，按住院方式结算，超定额费用不予报销。
(六) 交通事故、医疗事故及能够追索到第三者责任的意外伤害，所发生的医疗费用不予报销。酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用不予报销。
(七) 参保人将本人医疗保险证件供他人使用的，仿造、冒用、涂改医疗保险证和收据造成经济损失的，私自涂改病历、处方的，冒名进行特殊检查、特殊治疗的，一经核实，按有关规定予以处罚，对构成犯罪的移交司法机关处理。
第十二条 大额医疗费用补助
(一) 参保人在一个年度内所发生且符合规定的医疗费用，累计超过24000元时，应及时到市医疗保险局和大额医疗费用补助保险经办机构申报，领取《牡丹江市享受大额医疗费用补助保险待遇人员申报登记表》，待出院后持相关票据及理赔手续到大额医疗保险经办机构报销费用。
(二) 已进入大额医疗费用补助保险支付段的参保人住院期间确需转外就医的，由本人或家属携带定点医院出具的转外证明和专家会诊报告，到大额医疗保险经办机构办理转外就医审批手续。
(三) 大额医疗费用补助保险实行全国联网勘查，因病情紧急未办理审批手续、探亲外出期间急诊住院治疗、异地安置人员在外地住院医疗费超过24000元时，应在住院之日起7日内将所住医院、 科室、房间床位、联系电话告知大额医疗保险经办机构。对未经批准、未补办手续或未电话告知的，所发生的医疗费用不予报销。在外地就医时间原则上不超过3个月。
(四) 转外就医、异地安置住院、探亲外出期间急诊住院的人员住院时应携带身份证，以备核查。住院发生的医疗费用，先由参保人本人垫付，就医终结后持住院病历复印件、医疗收费明细表或复式处方单、最高支付限额外收据原件、最高支付限额内收据复印件、出院证明、身份证及复印件，到大额医疗保险经办机构申请理赔。
第十三条 参保人须在每年的10月25日至12月25日期间持居民户口簿、居民身份证、医疗保险证到医保大厅进行年审，并预缴下一年度的大额医疗保险费，逾期未办理年审和缴纳大额医疗保险费的，停止参保人的基本医疗保险和大额医疗费用补助待遇，停止期间发生的医疗费用由个人承担。
第五章 附则
第十四条 本实施细则由牡丹江市劳动和社会保障局负责解释。
第十五条 本实施细则自二00六年六月一日起施行。
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来源：牡丹江市人力资源和社会保障局
发布：2006-06-29