唐山市丰润区城镇灵活就业人员基本医疗保险管理暂行办法
为进一步健全和完善我区基本医疗保险制度，根据唐山市《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》精神和《唐山市丰润区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》及相关政策规定，结合我区实际情况制定本办法。
一、适用范围
本办法所指城镇灵活就业人员是指凡具有丰润区常驻户口，在城镇灵活就业并且已经参加社会养老保险，未参加新型农村合作医疗的人员。主要包括：原在区属国有、集体企业工作，在企业改制、破产倒闭过程中，与企业解除劳动关系的人员；个体经济组织业主及其从业人员；自由职业者等各类灵活就业人员。
二、代理机构及缴费方式
灵活就业人员参加医疗保险，其参保登记、缴费等手续由劳动保障部门认定的劳动人事代理机构（丰润区就业服务局）代理，由代理机构统一到医疗保险基金管理中心办理相关手续。灵活就业人员参加医疗保险实行年度缴费，于每年 12 月份由本人到代理机构缴纳下年度全部医疗保险费。
三、缴费标准
（一）灵活就业人员参加基本医疗保险，以上年度省社会平均工资为缴费基数，缴费比例为 8.5% 。如（ 2005 年度省社会平均工资为 1226 元，李某 2006 年度应缴费为 1226 元× 8.5% × 12 月 =1250.52 元 ) 。
( 二 ) 达到法定退休年龄正式办理退休手续的人员，以其本人退休金总额为缴费基数。首次缴费以当年退休金总额为基数，以后各年度缴费以上年度退休金总额为基数，缴费比例为 6.5% 。
( 三 ) 灵活就业人员参加基本医疗保险的同时，必须参加大病补充医疗保险， 2007 年度缴费标准为 84 元，即每人每月 7 元。以后年度缴费按上级有关部门规定标准执行。
( 四 ) 每年年底核定下一年度的缴费基数，全年不变。
四、医疗保险基金管理和待遇
按本办法所规定的缴费标准缴费参保后，按规定设立统筹基金并建立个人账户。
( 一 ) 基本医疗保险统筹基金，用于支付住院医疗费中符合丰润区基本医疗保险政策规定及基本医疗保险检查、治疗项目和药品目录范围的费用。一个参保年度内基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为 3.6 万元，最高支付限额根据上级政策调整进行适时调整。
灵活就业人员参保后，在定点医院住院治疗的，执行不同的起付标准：
在一个年度内，因病到乡镇定点医院住院的第一次起付标准为 400 元，第二次为 300 元，三次以上均为 200 元。在一个年度内，因病到区级定点医院住院的，第一次起付标准为 500 元，第二次为 400 元，三次以上均为 300 元。到唐山市指定的市级定点医院住院的，在一个年度内，第一次住院的起付标准为 600 元，第二次为 500 元，三次以上均为 400 元。转往天津、北京等外地医院住院的起付标准均为 1000 元。 参加基本医疗保险的灵活就业人员转往外地就医的，需经区医疗保险基金管理中心批准后，方可转往外地就医，否则发生的医疗费用自理。
参保人员在住院期间因实施特殊检查、特殊治疗项目所发生的费用，需先自付 20% ，使用乙类药品的费用需先自付 5% ，每日住院床位费以最高不超过 14 元纳入基本医疗保险支付范围，扣除起付标准后，按实际参保年限和灵活就业人员参保相关规定予以报销。转诊转院人员在外地医院发生的住院医疗费用个人先自付 20% 后，余下部分按上述办法执行。
( 二 ) 在实行住院医疗费统筹的同时，为灵活就业人员建立个人账户（个人账户资金划入 IC 卡），即以其本人缴费基数为基数， 45 周岁以下的按 3% 的比例划入， 45 周岁以上（含 45 周岁）的按 3.5% 的比例划入，退休人员按 4% 的比例划入，参保人可持医疗保险证和 IC 卡到定点药店或定点医疗机构就医购药。
( 三 ) 灵活就业人员首次参加基本医疗保险实行 6 个月的等待期，等待期内所发生的医疗费由参保人个人自付，等待期结束后开始享受医疗保险待遇。住院医疗费实行分阶段按比例报销的办法，参保人所发生的住院医疗费，按医疗保险政策规定保内费用超过起付标准以上部分，参保时间不满一年的，报销比例为 30% ；参保时间满一年不满两年的，报销比例为 60% ；参保时间两年以上的，报销比例未退休人员为 85% 、退休人员为 88% 。
( 四 ) 灵活就业人员参加医疗保险达到法定退休年龄时，其医疗保险连续缴费年限须满 25 年。不足 25 年的可一次性补缴，（如张某已达到法定退休年龄且连续缴费年限为 20 年，可按上一年度省社会平均工资为缴费基数一次性连续补缴 5 年）按照规定补缴后享受退休参保人医疗保险待遇。不一次性补缴的，按未退休人员有关规定执行，连续缴费达到 25 年或后期一次补缴到 25 年的，按规定享受退休参保人待遇。原在区属国有、集体企业工作期间的国家承认的连续工龄视同缴费年限，可与实际缴费年限合并计算。在本办法实施前，与原区属国有、集体企业解除劳动关系、并工龄满 25 年已办理退休手续的人员，等待期满后，直接享受退休参保人的待遇。
( 五 ) 灵活就业人员在享受基本医疗保险待遇的基础上，同时享受大病补充医疗保险待遇。灵活就业人员大病补充医疗保险在基本医疗保险最高支付限额（ 2007 年为 3.6 万元）的基础上，年度最高支付限额为 18 万元。
五、基本医疗保险的承保范围
( 一 ) 、基本医疗保险的承保范围是 : 参保人在指定医院和药店治疗疾病而发生的医疗费和购药费。
（二）、有下列情节之一的基本医疗保险基金不予支付：
1 、未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费（急诊抢救除外）。
2 、不属于基本医疗保险药品目录范围内的药品。
3 、国家基本医疗保险诊疗项目范围规定不 予支付费用的诊疗项目和其它不属于基本医疗保险诊疗项目范围的诊疗项目。
4 、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用。
5 、因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、工伤事故等所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
6 、住院病人自院方通知出院后发生的医疗费。
7 、超过一年未报销的医疗费。
8 、其它不应在医疗保险基金中支付的费用。
六、区内外就诊、转诊程序及报销办法
1 、参保人实行到定点药店购药、定点医院就医制度。
2 、参保到定点医院门诊或定点药店就医购药时，需持本人 IC 卡及医疗保险证到医疗保险收费窗口验证后刷卡记账。门诊医疗费和药店购药费从个人账户基金中支付，不足部分及医保外费用个人现金自付。
3 、参保人到定点医院住院治疗时，需持本人 IC 卡及医疗保险证到住院处进行住院登记，按医院要求交纳一定押金后住院治疗。无故不出示证卡的视为自动放弃医疗保险待遇，所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
4 、参保人在定点医院治疗终结办理出院手续时，只需交纳按医保政策规定自付部分费用，需统筹基金支付的费用由医院记账并与医保中心结算。
5 、参保人因病情需要需转往定点医院以外医疗机构就医的，需经我区最高级别定点医院提出转院申请，报医保中心审批同意后方可转出。未经批准擅自到定点医院以外医疗机构就医所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
6 、参保人经批准在定点医院以外发生的医疗费用由个人先行垫付，相关材料准备齐全后报委托代理机构。委托代理机构整理汇总后于每季度首月初报医保中心进行审核报销。
七、医疗奖惩和监督
（一）医保中心、定点医院、参保人应认真执行基本医疗保险的各项政策和规定，共同做好基本医疗保险工作。对模范执行各项政策、规定，在工作中做出突出贡献，符合下列条件之一的单位和个人，给予表彰和奖励。
1. 严格执行基本医疗保险的有关政策和规定，在加强管理，合理使用基本医疗保险基金，堵塞漏洞，节约开支方面做出显著成绩的。
2. 坚持原则，不徇私情，主动举报或及时处理单位或个人在基本医疗保险管理中违规行为的。
（二）医保中心的工作人员有玩忽职守，徇私舞弊、贪污受贿等行为的，按有关规定给予行政处分；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
（三）定点医院、定点药店及其工作人员有下列违规行为之一者，除追回违规医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评、中止医疗服务合同、直至取消定点医院资格。对有关医务人员取消基本医疗保险处方权，并建议所在单位 3 年内不得申报其晋级或晋升职称。
1. 不严格执行基本医疗保险的各项政策和规定，不认真履行医疗服务合同，造成不良影响的。
2. 故意为人、证、卡不符者开据基本医疗保险处方，开检查、治疗申请单，收住院以及弄虚作假，造成基本医疗保险统筹基金流失的。
3. 将非基本医疗保险统筹基金支付的检查、治疗项目或自费药品费用列入统筹基金支付范围的。
4. 不严格执行物价、财政部门制定的收费标准，擅自提价，或任意增加收费项目的。
5. 为牟取私利而增加统筹基金开支及有其它违反基本医疗保险规定行为的。
（四）参保人有下列违规行为之一的，除追回违规费用外，视情节轻重，区人事劳动和社会保障局对直接责任人按有关规定进行处理。
1. 弄虚作假，虚报冒领医疗费的。
2. 将本人的 IC 卡和医疗保险证转借他人就诊的。
3. 持他人的 IC 卡和医疗保险证冒名就诊的。
4. 有其它违反基本医疗保险有关规定的行为。
八、医疗保险有关手续的办理
（一）灵活就业人员办理参保手续时必须向委托代理机构（区就业服务局）提供各种有效的证件及相关材料，包括身份证、户口本、养老保险手册原件及复印件，未参加新型农村合作医疗证明，一寸近期免冠彩色照片一张，退休审批表原件及复印件，退休金总额证明等，原区属国有、集体企业职工还需提交国家承认连续工龄审批表原件及复印件。代理机构要与灵活就业人员签定委托办理医疗保险协议，配合医疗保险基金管理中心做好灵活就业人员参加医疗保险后的各项管理和服务工作。灵活就业参保人要履行委托代理协议，服从医疗保险管理部门管理，严格遵守医疗保险政策有关规定。
（二）已参加医疗保险的机关、事业、企业单位的职工与原单位解除劳动关系成为灵活就业人员后，在 6 个月内通过医疗保险代理机构接续医疗保险的，不执行“等待期”和“分段按不同比例报销”的规定。超过 6 个月接续的，则按新参保灵活就业人员对待，执行“等待期”和“分段按不同比例报销”的规定。灵活就业参保人员到机关、事业、企业单位就业的，可办理参保关系转移手续。用人单位暂未参加医疗保险的，参保人可继续以个人身份参加医疗保险。
（三）灵活就业人员参保后未及时足额缴费的，暂停其医疗保险待遇。参保人中断缴费时间不得超过 6 个月。如在 6 个月内能够补足所有欠费的（含按日加收 2 ‰的滞纳金），医疗保险基金管理中心可为其恢复医疗保险待遇。参保人中断缴费时间超过 6 个月的，在补足所有欠费和滞纳金后，实行首次参保标准重新执行“等待期”和“分段按不同比例报销”的规定。
（四）灵活就业人员可在参保两年后申请门诊特殊疾病鉴定，鉴定合格的享受相应特殊疾病门诊待遇。
九、本办法对灵活就业人员参加医疗保险的未尽事宜按照《唐山市丰润区企业职工基本医疗保险管理暂行办法》和相关配套文件的规定执行。
十、如遇全区医疗保险政策调整时，灵活就业人员参保相关内容也将随之调整，按新的规定执行。
十一、本暂行办法自 2007 年 2 月 1 日起执行。
十二、本暂行办法由唐山市丰润区人事劳动和社会保障局负责解释。
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发布：2007-02-01