山东省 关于印发《省直医疗保险参保人员就医结算办法》的通知
鲁社保发〔2008〕9号
医疗保险省级直管单位、省直医疗保险定点医疗机构：
根据省劳动保障厅、省财政厅《关于印发〈中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险制度实施意见〉和〈中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险暂行办法>的通知》（鲁劳社[2007]26号）等有关规定，我们制定了《省直医疗保险参保人员就医结算办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
山东省社会保险事业局
二○○八年四月八日
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省直医疗保险参保人员就医结算办法
一、参保人员普通门（急）诊就医结算办法
1、门诊定点医疗机构的选定
参保人员可在省直医疗保险定点医疗机构范围内自主选择就医。首批省直医疗保险定点医疗机构名单附后，属于传染病、精神病等专科疾病的，可以到省胸科医院、省精神病医院、济南市传染病医院就医治疗。
今后，将逐步扩大个人选择门诊定点医疗机构的范围。
2、门诊就诊
参保人员在门诊就医时凭《社会保障卡》、《省直医疗保险就诊单》和《省直医疗保险门诊病历》挂号，由定点医疗机构核实身份，做到人证相符后，在《省直医疗保险门诊病历》上注明就诊时间和医院名称，参保人员方可就医。
3、门诊医疗费用结算
在医院的省直医疗保险结算窗口进行费用结算，一个年度内，符合基本医疗保险规定的个人门诊医疗费用在1500元（2008年度计算额度，下同）以内的部分，由个人帐户支付，个人帐户不足的，由个人自付；1500元以上部分，按照政策规定需要个人负担的由个人支付，需要由统筹基金支付的由医院记帐。统筹基金支付门诊费用超过4000元以上的部分，先由个人垫付，然后凭门诊收据、病历等有关凭证回单位按本单位补充医疗保险的有关规定结算。
4、门诊用药管理
门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过日用量，对于某些慢性病处方用量可适当延长到两周，但医师应当注明理由。
每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元，超过的须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不能进行结算。
二、参保人员门诊大病就医结算
1、门诊大病资格确认
需要在门诊进行尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及相关治疗、器官移植后抗排异治疗及精神病患者（以下简称门诊大病），应首先办理资格备案确认。由患者所在单位填写《省直医疗保险门诊大病资格备案确认表》，附相关病种出院记录，同时提供以下材料：
恶性肿瘤需要提供病理检查报告单，无病理报告的需提供明确的临床诊断，明确支持诊断的实验室检查报告（如CEA、AFP等）、放射性检查报告（X线、CT等）、超声检查报告或其他特异性检查报告，以及临床医师对肿瘤的治疗方案。白血病患者需提供骨髓检查报告。
器官移植患者需提供手术记录。
尿毒症患者需提供3个月内3次以上肾功能化验单。
精神病患者需由专科医院（省精神卫生中心）提供相关证明。
2、门诊大病申报时间安排
首次参保的单位要在缴费当月的第10个工作日内进行申报确认。用人单位参保以后需要办理门诊大病申报确认的，于每月的10日前办理。
省社保局医疗保险统筹处应在5个工作日内完成审核确认，并反馈给单位。参保人员从次月起享受待遇。
3、门诊大病患者就医结算
经审核确认，对符合门诊大病资格的，患者可在省直医疗保险定点医疗机构范围内选择定点医院作为门诊大病定点医院，凭《社会保障卡》挂号，持《省直医疗保险门诊病历》、《省直医疗保险门诊大病双处方本》就医。
一个医疗年度内，门诊大病按一次住院管理和结算，不设起付线。个人按照规定支付应由个人负担的部分，其余部分由医院记帐。
4、门诊大病用药管理
门诊大病处方原则上控制在二周用药量。
5、门诊大病资格的年审
门诊大病资格确认后治疗满一年的，由用人单位持患者病历及相关检查、治疗证明材料，到省社保局办理年审。符合规定的，继续享受门诊大病医疗待遇。因特殊情况延误年审的，最长不得超过规定时间60天。超过的，门诊大病资格自动取消。
三、参保人员住院就医结算办法
1、参保人员住院定点医院的选择
参保人员在省直医疗保险定点医疗机构范围内可自主选择。属于传染病、精神病等专科疾病的，可以在省胸科医院、省精神病医院、济南市传染病医院就医治疗。
2、住院就医结算
参保人员要持《社会保障卡》、《省直医疗保险门诊病历》办理入院相关手续，按医院规定缴纳一定数额的押金。病人出院时需先到医院医保办进行审核，由医院医保办加盖审核专用章后，再办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。
3、出院有关规定
患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7日用量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。
四、有关问题的处理
1、参保人员在非本人定点医疗机构发生的费用，不予结算。对因急诊无法在定点医疗机构而在非定点医疗机构门诊就医的，先由参保人员垫付，并在2个工作日内报本人所在单位。由用人单位填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，并在5个工作日内报省社保局备案。每年的12月20日前由用人单位填写《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表（驻济）》，并附急诊病历、收费凭证、处方等材料，统一到省社保局审核结算。
参保人员因急诊在非定点医疗机构住院时，要在入院之日起2个工作日内报本人所在单位，由用人单位填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，并在5个工作日内到省社保局办理备案手续；出院后的10个工作日内，由用人单位填写《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表（驻济）》，并附住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）有效费用单据等材料，统一到省社保局审核结算。
参保人员因急诊在非定点医疗机构住院，待病情稳定后，应尽快转往定点医院。
2、参保人员在住院治疗时，原则上应使用“三个目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。对确需使用目录外范围的，定点医疗机构应事先征求参保人员或家属的意见，并签订《省直医疗保险参保人员使用目录外药品、诊疗项目和服务设施协议书》，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理。
3、在享受医疗保险待遇之日前发生的医疗费用（含已经入院且尚未出院结算的费用），费用报销渠道按原办法解决。
4、医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。
5、因病情需要在省直医疗保险定点医院范围内转诊发生的医疗费用按一次住院结算。若转入医院级别高于转出医院的，参保人员应补齐起付线差额。
6、参保人员异地急诊结算。异地急诊是指参保人员因公出差或准假外出等过程中出现急、危重病时，在异地医疗机构进行的急诊（含住院）治疗。
异地急诊实行备案制度。发生异地急诊时，患者应在2个工作日内报所在单位，由用人单位填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，并在5个工作日内到省社会保局办理备案手续。否则，发生的费用不予报销结算。
异地急诊费用的结算。异地急诊发生的费用先由个人或单位垫付，每年12月20日前由用人单位填写《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表（驻济）》，并附急诊病历、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）、有效费用单据等材料，统一到省社保局审核结算。
附件一：首批省直医疗保险定点医疗机构名单
附件二：《省直医疗保险门诊大病资格备案确认表》(略)
附件三：《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》(略)
附件四：《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表（驻济）》(略)
附件五：《省直医疗保险参保人员使用目录外药品、诊疗项目和服务设施协议书》(略)
附件一：
首批省直医疗保险定点医疗机构名单
1、山东大学齐鲁医院
2、山东省千佛山医院
3、山东中医药大学附属医院
4、济南市中心医院
5、山东省交通医院
6、山东省立医院（含山东省医院影像学研究所）
7、山东大学第二医院
8、山东中医药大学第二附属医院（含眼科治疗中心）
9、济南军区总医院
10、山东电力中心医院
注：前5所医院已联网，可就医结算。
后5所医院尚未联网，尚不能就医结算，联网、就医时间另行通知。
相关业务链接：
来源：山东省人力资源和社会保障厅
发布：2008-04-08