牡丹江市 关于提高基本医疗保险和大额医疗费用补助最高支付限额的通知

各区人民政府，市政府各直属单位：

为进一步提高市区城镇职工和灵活就业人员基本医疗保险参保人员的医疗保险待遇，减轻参保人员重病医疗费用负担，结合我市实际，现就提高基本医疗保险和大额医疗费用补助最高支付限额通知如下：

一、基本医疗保险一个自然年度内统筹金最高支付限额由2.4万元提高到3万元。

二、基本医疗保险统筹金起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险规定的医疗费用，未达到法定退休年龄参保人个人负担比例为：0～5000元部分，个人自付20%；5001～10000元部分，个人自付15%；10001～30000元部分，个人自付10%。达到法定退休年龄参保人员的自付比例，在以上自付比例基础上，下调5个百分点。

三、大额医疗费用补助一个自然年度内统筹金最高支付限额由13万元提高到17万元。

四、参保人员一个自然年度内医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额时，符合基本医疗保险规定的超出医疗费用在5万元以下（含5万元）部分，个人自付25%；在5万元以上10万元以下（含10万元）部分，个人自付15%；在10万元以上17万以下（含17万元）部分，个人自付10%；超出医疗费用在17万元以上部分，全部由个人承担。

五、本通知自2008年1月1日起施行。

四、制度规范

1、牡丹江市医疗保险局关于印发《牡丹江市职工基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》的通知（牡医保发[2002]11号）

2、牡丹江市医疗保险局关于印发《牡丹江市基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法》的通知（牡医保发[2008]9号）

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[制度1]：牡丹江市职工基本医疗保险转诊转院管理暂行办法

为了保障我市基本医疗保险参保职工的医疗权益，合理地使用卫生资源，保证医疗保险统筹金的合理支出，特制定本办法。

一、转诊条件：职工转外地就医仅限于市内不能明确诊断或尚无治疗手段的疑难重症。否则其费用按《黑龙江省病种质量控制标准》的相应病种费用标准报销。

二、审批手续：患病职工经市内三级以上定点医疗机构（含指定专科医院）专家会诊,对符合转诊（转院）条件的由副主任医师以上专家填写转诊（转院）审批表，医疗保险科及主管院长审查后签字盖章（凡牡市能诊治的疾病，本人要求外转的，定点医疗机构应在报销意见栏写明按病种报销字样，并由本人签字认可），职工持审批表到市医疗保险局审批备案后，方可前往指定医院就医（原则上只能转往省级医院,极特殊病情转往北京、天津、上海等部省级三级以上医院，并必须携带本人身份证件，以备核查）。凡未履行转诊（转院）审批手续或未经批准在非批准医院就医的费用一律不予报销。

三、转诊医院：负责办理转诊转院的定点医院原则确定为：专科疾病由专科医院负责（如肿瘤疾病由肿瘤医院负责，心血管疾病由心血管医院负责），其它疾病由三级乙等以上医院负责。专科疾病在非指定专科医院或其它疾病在二级以下综合医院就医须转诊的，可由就诊医院按规定出具转诊意见到指定的专科医院或三级医院复查，由复查医师（副主任以上）签署意见，并由主管院长签字后到医疗保险局办理审批手续。

四、结算标准：转诊（转院）的确诊费用只限诊疗项目内的特检费用，按一千元标准结算，个人自负35%，统筹支付65%。其它合理费用冲个人帐户，个人帐户不足部分本人自负。住院费用以《黑龙江省病种质量控制标准》（无病种的参照相应病种）为依据，超病种标准的其整个合理费用个人在市内正常比例上提高十个百分点报销。对牡市能诊治的疾病（该院有治愈的病例），定点医疗机构未予把关的或转诊疾病和确诊治疗疾病严重明显不符或弄虚作假的，经审核查实，其费用由转诊医院负担，并按有关规定予以处罚。

五、结算手续：凡转诊（转院）职工，须持转诊（转院）审批表及门诊病历和检查报告或住院病历复印件、出院证明、医疗保险本卡及有效收据，每月15日-17日到医疗保险局审核报销。手续材料不全的，费用一律不予报销。

六、本办法自规定之日起执行。

七、本办法由市医疗保险局负责解释。

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[制度2]：牡丹江市基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法

第一条 为规范基本医疗保险参保人员遭遇意外伤害所致伤病的管理，做到既能维护参保人员的合法权益，又能确保基本医疗保险统筹金的合理支出，依据《牡丹江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（牡政办发[1999]87号）和《牡丹江市劳动局关于执行〈牡丹江市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉有关问题的通知》（牡劳发[1999]125号）文件精神，特制定本办法。

第三条 基本医疗保险不予受理的意外伤害事故

（一）因饮酒后发生的伤害事故；

因酒后行为造成的自身伤害（如摔伤、冻伤、溺水等）。

（二）因交通意外发生的伤害事故；

驾驶机动车辆、骑自行车或电动自行车、乘坐交通运输工具（如自行车、摩托车、汽车、火车、飞机、轮船等）期间发生的伤害事故。

（三）参加有组织的、团体的体育活动或休闲、健身运动（如游泳、跑步、球类等）；从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动发生的伤害事故。

（四）自杀、他杀、自残、行为不轨（触犯《刑法》、《治安管理条例》等法规的）等原因发生的伤害事故。

1、除精神病（有精神病鉴定）外，其它任何原因造成的自杀、自残的伤害事故；

2、因打架斗殴、抢劫、偷盗、嫖娼卖淫、吸食毒品或其它破坏社会公共秩序等。

（五）为自己或给他人从事生产经营活动中造成的意外伤害。

（六）不具备专业技能和必须的防护安全措施造成的意外伤害，如高处坠落、触电、机械操作等。

（七）能够追索到第三方所造成的伤害事故

1、因抢劫或他人故意伤害等原因致伤的；

2、伤害事故可追索到第三方责任人的（由于他人过失原因造成直接伤害的）；

3、因公共设施存在问题所造成的伤害事故。如排水设施井盖丢失；缺少施工标志（如高压电线警示、沟壑标志、或其他不符合规定的设施物、悬挂物等）；机械故障；坠楼、井；水电等原因。

（八）首次发生的伤害事故不属基本医疗保险范围，而后源由首次伤害事故原因需要继续治疗的。如取钢板、钢丝、假体植入、功能整形等。

（九）医疗事故。

（十）参保人员在外地发生的伤害事故。

参保人员由于公出、旅游、探亲、工作等原因在牡丹江市区范围外发生的伤害事故。

第四条 基本医疗保险受理的意外伤害事故：

（一）参保人员在非工作时间进行非生产性活动时，由意外事故所致的伤病，排除不予受理的情况外，由基本医疗保险基金按规定支付。

（二）办理医疗保险异地安置的退休人员，在外地发生的意外伤害，排除不予受理的情况外，费用按我市相关病种标准报销。

第五条 意外伤害申报

参保人员发生意外伤害后，由接诊的定点医疗机构负责在48小时内申报（节假日顺延），如实详细填写《牡丹江市基本医疗保险职工意外伤害认定书》，报送市医疗保险局进行认定。凡超时未申报的，医疗保险局不予认定。

第六条 意外伤害认定

定点医疗机构医保科及经治医生应详细询问致伤（病）原因，认真分析病情与致伤（病）机理，并在病历中将致伤原因、时间、伤情记载清楚，把认为应认定的提交市医疗保险局审批。医疗保险局受理后，在三日内到医院询问患者或家属受伤经过、做意外伤害笔录、查看病历，并到出事现场进行勘察，有必要的要查找和询问目击者（患者及家属或现场目击者不得故意隐瞒伤害事实、作伪证，一经发现查实除不予结算费用外，并追究相关人员责任）。经认定符合医保基金支付范围的，纳入基本医疗保险管理。

第七条 意外伤害结算方式

意外伤害事故经认定符合医保基金支付范围后，费用按相关病种标准结算。

第八条 本办法由市医疗保险局负责解释。

第九条 本办法自下发之日起执行。

发布：2008-01-01