伊犁州直城镇居民基本医疗保险制度试点实施办法（试行）
伊州政办发〔2007〕132号
为建立适合自治州城镇居民的基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和自治区人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号）精神，结合州直实际，制定本办法。
一、试点的目标和原则
（一）试点目标。2007年10月在州直范围内全面启动城镇居民基本医疗保险试点工作。通过试点，探索完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。试点工作坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；按照财政“分级管理，分灶吃饭”的原则，分级筹资，统一管理。医疗保险费由家庭和政府共同负担，城镇居民自愿参保；按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定城镇居民医疗保险支付范围和支付比例；实行州直统筹、属地办理；只建立统筹基金，不建立个人帐户；与城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险标准、管理、服务相衔接，城镇居民基本医疗保险待遇标准按低于城镇职工基本医疗保险，高于新型农村合作医疗标准的原则设定。
二、参保范围、参保程序、筹资水平和待遇支付
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民（男满60岁以上、女满55岁以上）、低保对象、重度残疾人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。对长期随父母在城市上学、生活的农民工子女，要按照属地自愿参保的原则，纳入城镇居民基本医疗保险范围。
（四）参保程序
1．以家庭为参保单位的各类城镇居民，持户口簿（身份证）及复印件、2张近期2寸免冠照片，由家庭到居住地街道劳动保障所（站）申请参保。城市低保人员、残疾人还须同时提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等相关证明材料；农民工子女须提供《暂住证》、公安派出所开具的居住证明或教育部门学籍证明。
2．街道社区劳动保障所（站）对申报材料进行初审，汇总造册后到所在县市社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确定后，办理参保手续，缴纳个人缴费部分。
3．符合参保条件的城镇居民，应一次性足额缴纳一个自然年度的参保费用，缴纳费用应于上一年度末一次性缴纳完毕，次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇，缴费确有困难的最多可延长2个月，未按期缴费或延期后仍未缴费的城镇居民不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
州社会保险管理局为参保居民统一制作《伊犁哈萨克自治州城镇居民基本医疗保险卡（证）》，由经办机构负责发放，参保居民持卡或证就诊就医。
4．超过规定缴费期限的，视为缴费中断，下一自然年度内按规定重新参保。
学校学生符合法定劳动年龄毕业未就业的，应参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险。已参加新型农村合作医疗的中小学生，暂不纳入城镇居民基本医疗保险范围。
（五）筹资水平
1．未成年人：
（1）少年儿童、中小学阶段学生每人每年缴费60元，其中：个人缴费20元，中央财政补助20元、地方财政补助20元。
（2）属于低保对象或重度残疾的学生儿童参保，每人每年缴费60元，其中：个人缴费10元，中央财政补助25元、地方财政补助25元。
2．成年人：
（1）城镇居民每人每年缴费160元，其中：个人缴费120元，中央财政补助20元、地方财政补助20元。
（2）非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、家庭人均收入低于州直最低工资标准年满60周岁的老年人等困难城镇居民参保，每人每年缴费160元，其中：个人缴费60元，中央财政补助50元、地方财政补助50元。
3．政府补助。根据自治区人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号）规定，实行中央财政和地方财政分别补助的办法。城镇居民基本医疗保险补助经费列入财政预算。
丧失劳动能力的重度残疾人员是指具有城镇户籍，持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级为1级和2级的残疾人员。
4．州劳动保障、财政部门可根据上年度城镇居民基本医疗保险基金运行情况，对筹资水平和支付待遇标准进行适当调整。
（六）待遇支付。城镇居民基本医疗保险统筹基金只用于参保人员住院和特殊病种门诊发生在规定范围内的医疗费用，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定城镇居民基本医疗保险的支付范围和支付标准。
1．城镇居民基本医疗保险参保人员住院和特殊病种门诊就医参照执行自治区城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录（简称“三个目录”）。不适用药品目录中乙类药品自付比例和诊疗项目目录中部分支付比例的规定，具体按自治区有关规定执行。
2．城镇居民基本医疗保险设立统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例，鼓励参保人员就近到基层医疗机构和社区医疗机构看病就医，缓解看病难、看病贵问题。
（1）住院费用补助。
住院发生的医疗费用，设立起付标准、最高支付限额和支付比例。
统筹基金起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级医院及基层医疗机构为200元。一个统筹年度内只计算一次起付标准，参保职工住院转至高一级医院治疗的，应补足相对应起付标准的差额部分。
统筹基金最高支付限额为：学生及学龄前儿童、成年人统一设定为1.5万元，最高支付限额为年度内累加计算。
起付标准以下的医疗费用由参保人员自付，起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付标准如下：
一级医疗机构（含社区卫生服务中心）统筹基金支付55%；
二级医疗机构 统筹基金支付50%；
三级医疗机构 统筹基金支付45%。
因探亲、旅游在外地公立医院发生的住院费用，统筹基金支付比例对应各分档再减少5个百分点。
（2）特殊病种门诊费用支付标准：
参保人员患特殊病在定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用与住院费用支付的起付标准、支付比例相同，一个统筹年度内参保人员累计发生的单个特殊病门诊医疗费用最高支付限额为1000元，患多种特殊病的参保人员，最高累计支付限额为2000元。参保人员的特殊病门诊就医必须在指定的定点医疗机构就诊就医，不得凭处方外购，特殊病门诊和住院发生的医疗费用在一个年度内累加计算。
特殊病病种：（1）恶性肿瘤门诊放化疗（含白血病）；（2）尿毒症门诊透析、肾功衰竭；（3）肝硬化。
特殊病种的鉴定工作由州劳动和社会保障局负责，具体程序参照城镇职工基本医疗保险有关办法进行管理。
3．有下列情形之一的，参保人员发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（1）《三个目录》外的医疗费用；
（2）未在定点医疗机构就医发生的医疗费用；
（3）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；
（4）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等他方承担医疗费赔偿责任所致的医疗费用；
（5）赴港、奥、台和出国发生的医疗费用；
（6）其他由城镇居民基本医疗保险制度试点领导小组办公室认定的不予支付的医疗费用。
三、服务和管理
（七）组织管理。州劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责州直城镇居民基本医疗保险的总体规划、组织实施、审批定点医疗机构资格等工作。州社会保险管理局为城镇居民基本医疗保险的经办机构，负责医疗保险费的筹集、征缴、拨付和管理，编制医疗保险基金预决算报告等工作。
（八）基金监督管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入州社会保障基金财政专户统一管理，专户核算。县市不设财政专户。社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求编制基金预决算草案，基金预决算草案经劳动保障行政部门审核汇总并报财政部门复核；按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基本医疗保险基金的管理和监督，确保基金安全。
探索建立健全由政府机构代表、参保居民代表、医疗服务机构代表及人大代表、政协委员参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的社会监督。
（九）服务管理。城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的范围和数量。
就诊、转诊及费用结算：
1．参保人员在办理参保手续时，应在公布的定点医疗机构中确认一家一级医疗机构或社区卫生服务中心（站）和两家二级以上（含二级）医疗机构，年度内不得随意更改。以后每年可根据自己的意愿提出更改申请重新确定。
2．参保居民患病住院治疗，实行在定点的社区卫生服务中心（站）首诊和双向转诊制度。确需转诊治疗的，须经指定的定点医疗机构办理转诊转院手续，对转往统筹区外的，由指定的定点医疗机构转出并办理转诊转院手续，报州劳动和社会保障局（奎屯市人事劳动和社会保障局）批准，转诊转院医疗费用由患者垫付，凭有效单据予以报销。异地就学就医的中小学阶段学生，属地参保属地享受待遇。
3．参保人员在定点医疗机构发生符合规定的医疗费用由社会保险经办机构负责审核，统筹基金支付部分由发生费用的定点医疗机构垫付，个人自付部分由参保患者自付。
4．定点医疗机构应于每月10日前将参保人员发生的医疗费用汇总，报社会保险经办机构核拨，拨付金额为应核拨的90%，其余10%作为医疗服务质量考核预留金，视年度考核结果进行返还。
5．社会保险经办机构要与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并报同级劳动保障行政部门备案。
四、深化相关体制改革
（十）完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，将所有用人单位从业人员（含退休退职人员）和灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险范围；继续推进和落实进城务工人员参加住院医疗保险政策，重点解决大病统筹问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险支付政策，强化医疗保险管理；加强实施新型农村合作医疗制度，进一步完善城市和农村医疗救助制度，完善多层次医疗保障体系，做好各项医疗保险制度的衔接。
（十一）协同推进医疗卫生体制和药品流通体制改革。统筹协调医疗卫生体制、药品流通体制和医疗保险改革体制的衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织功能，加强社区服务平台建设，大力发展社区卫生服务，建立和完善社区卫生机构运行机制，积极推行政府购买社区公共卫生服务、慢性病预前防治管理、社区卫生服务中心（站）一体化管理工作。
（十二）要完善城市医疗救助制度。对于实行医疗救助的对象，参加城镇居民基本医疗保险缴费有困难的和在享受城镇居民医疗保险后个人负担较重的，由民政部门给予一定比例的救助。
五、组织领导
（十三）健全组织。州人民政府成立城镇居民基本医疗保险制度试点领导小组，由州人民政府分管领导为组长，劳动保障、财政、发展计划、卫生、教育、食品药品监督、民政、残联等部门组成。领导小组下设办公室，办公室设在州劳动和社会保障局。各县市也要建立相应的领导机构和办事机构，切实加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调，保证城镇居民基本医疗保险试点工作的稳步推进。
（十四）明确责任。各县市、各部门要高度重视城镇居民基本医疗保险试点工作，分解目标任务，建立目标责任制和考评办法，切实加强组织领导。劳动保障部门要负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作，研究制定城镇居民基本医疗保险的配套政策，做好制度实施及经办管理工作；财政部门要做好专项补助资金的预算、拨付和基金的监管工作；卫生部门要合理布局社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督和管理，为城镇居民提供优质廉价的医疗服务；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；民政部门要协调做好城镇低保对象参保的衔接工作；食品药品监督部门要加强对药品生产和流通环节的监管；教育部门要协调学校做好在校学生的参保和宣传动员以及协助做好就医工作；残疾人联合会要配合做好残疾人登记、参保工作。各部门要各司其职、密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
（十五）加强宣传工作。要充分发挥电视、广播、报刊等新闻媒体和社区劳动保障服务平台的作用，加大医疗保险政策宣传力度，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好氛围，确保州直城镇居民基本医疗保险试点工作顺利进行。
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发布：2007-09-30