黔南州城镇居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（黔府发[2008]13号）精神和省城镇居民基本医疗保险联席会议办公室《关于批准黔南州城镇居民基本医疗保险实施方案的函复》（黔居医联函[2008]2号）意见，结合本州实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本州行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民，包括：在校学生（幼儿园儿童、中小学生，职业高中、中专、技校、特教学校学生）、具有黔南州城镇户籍的未在校的18周岁以下的城镇少年儿童和其他具有黔南州城镇户籍的非从业城镇居民。
参加城镇居民基本医疗保险，实行自愿原则。
暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，应参加城镇职工基本医疗保险。
第三条 城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹，全州实行统一的筹资标准和保障待遇。建立黔南州城镇居民基本医疗保险联席会议制度。州劳动保障、发展改革、财政、审计、教育、民政、残联、卫生、食品药品监督、公安等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。县（市）也要成立相应的领导机构。
第四条 州劳动保障行政部门是本州城镇居民医疗保险的主管部门，负责本州城镇居民医疗保险的管理和监督检查。县（市）劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。州社会保险经办机构负责全州城镇居民基本医疗保险统筹协调、指导管理。县（市）社会保险经办机构负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、医疗保险证卡发放、医疗费用结算等工作。
发展改革部门配合协调劳动保障部门制定相关政策，负责将城镇居民基本医疗保险纳入社会发展规划。
财政部门要确保政府补助资金的及时到位，实行财政补助资金预决算制度，并对城镇居民医疗保险基金进行监督。
审计部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。
卫生部门要加强对定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
食品药品监管部门负责城镇居民医疗保险所需药品和医疗器械的治疗监督管理。
教育部门负责当地城镇学生参保和管理工作。协助社会保险经办机构以学校为单位，统一为在校中小学生参加居民基本医疗保险办理参保手续。
公安部门协助有关单位做好对城镇居民的身份认定工作。
民政部门负责城镇居民低保人员、低收入家庭60周岁以上老年人和无劳动能力、无生活来源，又无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员（以下简称“三无人员”）的身份确认，并提供相应证明。同时要制定相关政策，做好城镇居民医疗保险与城镇医疗救助协调工作，对参保居民年度内个人医疗费用负担较重的，由民政部门按规定给予适当的医疗救助。
残疾人联合会负责城镇居民中重度残疾学生儿童和完全丧失劳动能力的重度残疾人的身份确认工作，并提供相应证明。
各县（市）要建立和完善乡镇（社区）劳动保障工作服务平台，将参保登记、申报缴费、费用征收等工作延伸到乡（镇）、街道劳动保障事务所。
第五条 建立全州统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理。经办服务向县（市）乡（镇）、街道劳动保障事务所延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政等部门应落实相关责任，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。
第六条 城镇居民基本医疗保险以家庭（或个人）缴费为主，财政给予适当补助。鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。
城镇居民基本医疗保险基金的使用实行以收定支，收支平衡，略有结余的原则。
第七条 县（市）财政补助按照城镇居民户籍属地进行补助。
第二章 参保登记和缴费申报
第八条 参保登记
参保人员提供相关证件和两张1寸免冠照片到所在县（市）按以下办法办理参保登记手续：
（一）居民持户口簿、身份证及复印件到户籍登记地街道办事处或者乡（镇）人民政府劳动保障工作机构申报登记，填写登记表。管理机构对申报资料核对无误后予以受理，及时将受理的基础信息录入信息系统，并于当月25日前将参保人员的申报资料报所在县（市）社会保险经办机构。
（二）享受城市最低生活保障的人员办理申报登记，应提供有效低保证件等相关证明文件。
（三）低收入家庭60周岁以上的老年人办理参保登记、应提供县以上民政部门出具的相关证明文件。
（四）重度残疾学生儿童或丧失劳动能力的重度残疾人员办理参保登记，应提供由当地残疾人联合会出具的相关证明文件。
（五） “三无人员”办理申报登记时，应提供县以上民政局部门出具的相关证明文件。
对低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾学生儿童和丧失劳动能力的重度残疾人等特殊参保人群的界定如上级部门今后另有规定的，从其规定。
第九条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，不能同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
转为本州城镇户籍的被征地农民，可以参加城镇居民基本医疗保险。
第十条 基本医疗保险费缴纳
（一）基本医疗保险费原则上按自然年度一次性缴纳。缴费后，参保人员提出终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。
（二）城镇居民以家庭为单位缴费，由家庭根据应参保人数到户籍所在地的乡（镇）劳动保障所（社区劳动保障工作站）或县（市）社会保险经办机构缴纳。
（三）在校学生的城镇居民基本医疗保险费每年9月至12月由所在学校根据应参保人数统一代征代缴到县（市）社会保险经办机构。
第十一条 从城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到社会保险经办机构办理参保手续，并按规定缴纳城镇职工医疗保险费。
城镇居民基本医疗保险缴费年限和城镇职工基本医疗保险缴费年限不能相互替代。
第三章 基本医疗保险基金的筹集
第十二条 依法筹集城镇居民基本医疗保险基金，由州社会保险经办机构集中统一管理，主要用于参保居民住院和门诊大病基本医疗待遇支付。
第十三条 基本医疗保险基金的构成：
（一）参保人员个人缴纳的医疗保险费；
（二）各级财政补助资金；
（三）医疗保险基金的利息收入；
（四）用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费；
（五）医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费；
（六）社会捐助资金；
（七）法律、法规规定的其他收入。
第十四条 缴费标准
（一）学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，每人每年按120元的标准筹集。家庭缴纳40元，政府补助80元。其中对属于重度残疾、低保对象的学生和少年儿童，家庭缴纳10元，政府补助110元。
（二）其他城镇居民按每人每年200元的标准筹集。家庭缴纳120元，政府补助80元。其中对属于丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人和属于低保对象的居民，家庭缴纳10元，政府补助190元。
（三）城镇“三无人员”参加城镇居民基本医疗保险的，家庭（个人）缴费由政府全额补助。
第十五条 政府补助资金以当年参保居民人数，按不同群体补助标准列入财政预算。除中央财政专项补助外,地方政府补助由省、州、县（市）三级政府负担。省政府占地方政府补助的比例为35%，州政府占地方政府补助的比例为17.5%，县（市）政府占地方政府补助的比例为47.5%。
地方补助的比例，今后省政府如有调整，州、县补助的比例再作适当调整，调整方案由州财政、劳动保障等部门共同研究后报州政府批准。
第四章 基本医疗保险待遇
第十六条 城镇居民基本医疗保险的药品目录，医疗服务项目和医疗服务设施范围等，参照贵州省城镇职工基本医疗保险有关规定执行。国家和省另有规定的，按新的规定执行。
基本医疗保险费用支付范围内的乙类药或特殊诊疗服务项目涉及的医疗费用，参保人员个人自付部分参照黔南州城镇职工基本医疗保险的规定执行。
基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用，由参保人员全额自付（以下简称全自费）。
第十七条 参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊大病基本医疗保险待遇。
（一）试点启动后至2009年5月31日参保登记缴费的新参保人员，从参保缴费完毕之日起30天后享受相应的医疗保险待遇。
（二）2009年6月以后的新参保缴费人员，设置6个月的“待遇等待期”，待遇等待期满后享受相应的医疗保险待遇。
（三）新出生婴儿，不实行“待遇等待期”。新出生婴儿在取得我州城镇户籍三个月内参保登记缴费的，从参保缴费完毕之日起30天后享受相应的医疗保险待遇。
第十八条 参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十九条 中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费和当年度的保费，自补清保费之日起30天后享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，按新参保人员重新计算缴费年限，并实行6个月的待遇等待期。国家另有规定，从其规定。
第二十条 参加城镇居民基本医疗保险的人员每年在不同等级的定点协议医院住院治疗，每次住院治疗需自付不同金额的起付标准金：
（一）一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为60元；
（二）二级医院为250元；
（三）三级医院为450元；
（四）经批准在黔南州外就医的为600元；
（五）18周岁以下的未成年居民在二级医院以上（含二级医院）住院的均为100元。
其中：低保对象、“三无人员”、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人的起付标准金对应以上情形减半。
第二十一条 植入人体材料和人工器官等特殊医用材料以及普通一次性医用材料的项目和统筹基金支付范围的具体管理办法，由州劳动保障行政部门另行制定。
第二十二条 患特殊病种疾病需门诊长期治疗的参保人员可以比照城镇职工基本医疗保险特殊病种管理有关规定，向社会保险经办机构申请办理《黔南州城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》。《门诊大病医疗证》实行年审制。对在门诊治疗特殊病种疾病的参保人员，全年只设一次起付标准，起付标准金为250元。
第二十三条 参保人员住院或在门诊治疗特殊病种疾病，发生的医疗费用，在扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目由个人自付部分和起付标准金后，剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金和参保人员个人按照分担比例共同支付。
医疗保险统筹基金和参保人员个人分担比例，按照医院级别确定：
（一）一级医院（含社区医院）统筹基金支付65％，个人支付35％。
（二）二级医院统筹基金支付55％，个人支付45％。
（三）三级医院统筹基金支付45％，个人支付55％。
（四）参保人员按规定在门诊治疗特殊病种疾病的，由医疗保险基金支付50%，个人支付50%。
第二十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员连续缴费满5年后，住院或门诊治疗特殊病种疾病医疗费用统筹基金支付比例增加5%。
第二十五条 医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年4万元。
第二十六条 城镇居民在一级定点医院（含乡镇、社区卫生服务机构）门诊就诊免收挂号费。
第二十七条 参保人员因病情需要确需转到州外治疗的，需由州内三级或三级以上医院出具转诊转院证明书并填写《黔南州城镇居民基本医疗保险转诊转院申请表》，经州社会保险经办机构审核同意后方可转院。
因病情需要，到参保县（市）外的州内其他定点医疗机构住院治疗的参保人员，经参保的县（市）社会保险经办机构审核同意后方可转院。
城镇居民基本医疗保险转诊转院办法由州劳动保障行政部门另行制定。
第二十八条 参保人员发生下列情况，其医疗费用统筹基金不予支付：
（一）在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外，但病情稳定后三日内须转入定点医疗机构）；
（二）未按规定办理转院手续，擅自到其他及异地医疗机构就医发生的医疗费用；
（三）因交通事故、医疗事故就医的；
（四）因违法犯罪、自杀、自残（精神病除外）就医的；
（五）在国外或港、澳、台地区就医的；
（六）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；
（七）其他不属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。
第五章 基本医疗费用的结算
第二十九条 《医疗保险证》是参保人员到定点医疗机构就医的记帐结算凭据，仅限本人使用，不能转借他人。
第三十条 《医疗保险证》由州社会保险经办机构统一制作，并由县（市）社会保险经办机构负责组织发放。
第三十一条 《医疗保险证》遗失、损坏的，由参保人员到参保的社会保险经办机构办理补证和换证手续。
第三十二条 参保人员凭《医疗保险证》在定点医疗机构办理住院或门诊大病治疗手续后，治疗发生的基本医疗费用，属个人负担的，由本人与定点医疗机构结算，属统筹基金负担的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
第三十三条 参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由个人先垫付。医疗终结，凭出院小结、费用明细清单，有效报销单据和急救、抢救的证明到参保的社会保险经办机构按规定结算。
第三十四条 经批准转到统筹地区外住院治疗的，只能在非营利性医疗机构治疗。治疗发生的医疗费用，由本人先垫付。医疗终结，凭出院小结、疾病证明书、费用明细清单、有效报销单据，转诊转院审批手续，到参保的社会保险经办机构按规定结算。
第三十五条 参保人员在国内探亲、旅游时，在外地患急性病需要住院治疗的，只能在非营利性医疗机构治疗。治疗发生的医疗费用，凭当地医院的出院小结、疾病证明书、费用明细清单、有效报销单据，以及户籍登记地劳动保障所或者学校出具的外出证明，到参保的社会保险经办机构按规定结算。
第三十六条 在黔南州外的国内其他地区长期异地居住的参保人员，患病需要住院治疗的，只能在居住地非营利性医疗机构治疗。参保长期异地居住人员医疗费用结算办法由州劳动保障行政部门另行制订。
第三十七条 参保人员经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中按规定支付。
第六章 基本医疗保险基金的管理与监督
第三十八条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独列帐，专款专用。
第三十九条 州社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户和财政专户。
各县（市）社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户，支出户，不设立财政专户。
第四十条 州、县两级社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度，财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。
第四十一条 各级劳动保障、财政、审计部门要在各自的职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。
第七章 法律责任
第四十二条 各级医疗保险经办机构、县（市）乡（镇）、街道劳动保障事务所工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的；
（三）玩忽职守、以权谋私的；
（四）其他违反有关规定的。
第四十三条 参保人员有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不具备参加黔南州城镇居民医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。
（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。
（三）其他违反城镇居民医疗保险参保登记规定的。
第四十四条 定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚。
（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的；
（二）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的；
（三）定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的；
（四）其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。
第八章 附则
第四十五条 城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构由州劳动保障行政部门统一审核批准，州社保经办机构协议管理。定点医疗机构的准入条件参照城镇职工基本医疗保险确定。
第四十六条 本办法筹资标准，待遇支付等规定，在实施过程中，根据本州经济社会发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。基金出现缺口，由财政垫付，具体办法由州劳动保障局、州财政局制定，报州政府批准。基金运行连续两年出现收不抵支情况后，由州劳动保障局、州财政局提出调整个人缴费和政府补助方案，报州政府批准后执行。
第四十七条 医疗保险基金收支和运行情况应定期接受审计部门的审计，并向社会公布审计结果。
第四十八条 为解决参保人员因患大病超过统筹基金支付范围以外的医疗费用问题，在基本医疗保险的基础上通过商业保险建立大病医疗保险制度，参保人员以家庭、学校为单位自愿参加，大病医疗保险具体办法另定。
第四十九条 国务院、省政府或省城镇居民基本医疗保险联席办公会议办公室对城镇居民基本医疗保险政策进行调整或有新的规定时，从其规定。
第五十条 办法自2008年9月29日起执行。
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来源：黔南州人力资源社会保障局
发布：2008-09-29