孝感市 关于进一步明确我市基本医疗保险异地就医直接结算工作有关事项的通知

孝医保发〔2023〕8号

各县（市、区）医疗保障局，财政局：

为进一步方便参保人员异地就医结算，提高医保经办服务质效，不断满足参保人员在异地就近就医购药的需求，根据《省医疗保障局 省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）有关要求，我们结合实际，将推进落实基本医疗保险异地就医直接结算工作有关事项明确如下：

一、规范异地就医备案管理

（一）明确异地就医备案人员

异地就医备案人员分为异地长期居住类人员和临时外出就医类人员两类。其中异地长期居住类人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医类人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

（二）明确异地就医备案地点

各级经办机构在为参保人员办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地开通的所有异地就医定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。参保人员在异地普通门诊和药店购药时无需办理备案，可在异地就医定点医药机构享受直接结算服务，待遇标准与在本地就医购药时一致。

（三）明确异地就医备案时效

异地长期居住类人员办理异地就医登记备案后，备案长期有效。临时外出就医类人员备案有效期为6个月。有效期内参保人员可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

参保地或参保险种发生变更的，参保人员应重新办理备案。参保人员在同一个就医地只能办理一种异地就医备案，参保人办理新的异地就医备案后，原异地就医备案自动失效。参保人员在不同的就医地仅可办理一个长期类备案和一个临时类备案。

参保人员备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

（四）明确异地就医备案途径

参保人员享受异地就医直接结算服务应事先办理异地就医备案手续。因享受公民基本合法权益外出（如出差、探亲、旅游、度假等）突发疾病在异地住院的，最迟应在出院前提供相关证明办理异地就医备案手续。异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序、鄂汇办APP、湖北政务服务网以及参保地经办窗口规定方式办理异地就医备案手续。

（五）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务

支持参保人员出院结算前及时补办异地就医备案手续。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按规定申请医保手工报销，原则上可以允许补办六个月内异地就医备案。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

（六）支持异地就医人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇

已经办理异地长期居住类人员备案需再次转外就医的，执行参保地转诊转院待遇政策。异地就医人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，医保待遇与本地就医一致。

二、异地就医直接结算住院待遇

异地长期居住类人员在备案地住院就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行我市规定的本地就医时的标准。

临时外出就医类人员的住院就医待遇如下：

（一）办理异地转诊就医人员备案的

办理转诊备案手续的参保人员在异地住院就医直接结算时，基本医疗保险基金的起付标准、最高支付限额执行我市规定的本地就医时的标准，支付比例在对应医疗机构等级的基础上降低10%。

（二）异地急诊抢救人员

因急救、急诊等原因住院未能及时在出院前办理备案手续的，出院后视同已备案,可在医疗机构直接结算，按照转诊待遇执行。

（三）非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员

非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在异地住院就医直接结算时，基本医疗保险基金的起付标准、最高支付限额执行我市规定的本地就医时的标准，支付比例在对应医疗机构等级的基础上降低20%。

三、有关要求

（一）提升异地就医直接结算服务质效

各级经办机构要及时明确和细化异地就医直接结算相关事项的经办管理规定，精减办理材料，简化办理流程，优化管理服务，主动衔接适应市级统筹工作需要，确保市域内政策保持一致。

（二）加大医保信息化标准化支撑力度

积极打造专业可靠的运维管理队伍，构建网络安全、云平台、业务子系统等领域的管理流程，形成科学有效的运维管理制度体系，不断提升医保数据管理水平，为异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。并按规定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、AI和小程序等推广应用，落实异地就医直接结算跨省通办。

（三）加强异地就医直接结算基金监管

健全异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，强化对异地就医直接结算重点地区、重点区域的指导，加强监督考核。落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要把异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，结合本地实际和异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

本通知自2023年12月1日起执行。

孝感市医疗保障局

孝 感 市 财 政 局

2023年8月27日

来源：孝感市医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-27