关于印发《神农架林区城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

第一章 总则

第一条 为进一步完善我区城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)和《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鄂政办发〔2022〕35号)等文件精神,结合我区实际,制定本办法。

第二条 居民医保遵循以下原则：

（一）应保尽保、保障基本、覆盖全民

（二）尽力而为、量力而行、实事求是；

（三）以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条 除职工基本医疗保险（以下简称职工医保）应参保人员以外的其他所有城乡居民均纳入居民医保覆盖范围，不受户籍限制。

城乡居民不能同时参加职工医保和居民医保，不得重复享受职工医保和居民医保待遇。

第二章 基金筹集

第四条 居民医保基金的构成:

（一）参保居民个人缴纳的医保费。

（二）各级政府的财政补助资金。

（三）基金利息收入。

（四）社会捐助资金。

（五）其他应纳入资金。

第五条 居民医保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，筹资标准按照上级规定执行。鼓励有条件的乡镇（街道办）、村（社区）或其他社会经济组织对困难城乡居民参保给予扶持或资助。

第三章 参保

第六条 居民医保以自然年度（每年1月1日至12月31日）为保险年度，医保费实行一个保险年度一次性缴纳。

居民医保实行集中登记缴费，参保居民应在每年9月1日至12月31日集中登记缴纳下一年度医保费，因特殊原因，缴费时间最迟不超过次年2月底。城乡居民集中缴费期内参保缴费的，享受缴费所属年度1月1日至12月31日相应的居民医保待遇。

新生儿应使用本人真实姓名和身份证明参保登记，出生当年免缴参保费用，次年以新生儿本人身份参保缴费。

第七条 城乡居民首次参保应凭本人身份证或户口簿办理参保登记手续。居民医保费实行个人自行缴纳和集中登记缴纳两种方式，个人自行缴纳的可到定点银行缴费或使用手机银行、鄂汇办、楚税通等方式缴费；以家庭为单位集中登记缴纳的，由所在行政村（社区）负责组织参保登记和缴费。

第八条 居民医保实行分类资助参保。

特困供养人员、孤儿、丧失劳动能力的残疾人、百岁老人、符合代缴条件的优抚对象、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，按其个人应缴费额给予全额资助。

城乡最低生活保障对象按其个人应缴费额的90%给予定额资助。

农村低收入人口、稳定脱贫人口资助参保，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

以上人员参加居民医保所需个人缴费资助资金，由履行资助义务的部门负责落实，同一人员同时符合多种资助参保政策的，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

第九条 参保居民待遇享受期生效后，已缴纳的医保费不予退还。

第四章 医疗保险关系接续

第十条 参保人员已连续2年（含2年）以上参加职工医疗保险因就业等个人状态变化转为参加居民医保的，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇。

第十一条 退役军人、刑满释放人员等其他医疗保障制度保障人员，退出原医疗保障制度后3个月内参加居民医保的，缴费后即可正常享受待遇，3个月以后参保缴费的，设置3个月的待遇享受等待期。

第十二条 已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，按规定享受新参加的医保待遇，暂停原居民医保待遇，短期务工结束后，按规定及时恢复原居民医保待遇，确保待遇有效衔接。

第五章 医疗保险待遇

第十三条 居民医保执行国家、省基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第十四条 居民医保门诊待遇包括普通门诊统筹、高血压和糖尿病门诊用药保障（以下简称“两病”）以及门诊慢特病等待遇。

居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为当年度个人缴费标准，年度支付限额限当年使用，不结转下年。参保居民在定点医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用,按50%支付，单日支付限额10元。普通门诊统筹支付比例、支付限额根据居民医保基金运行情况适时调整。

“两病”门诊用药保障年度支付限额：只患有其中一种疾病在普通门诊统筹年度最高支付限额基础上增加100元、同时患有两种疾病在普通门诊统筹年度最高支付限额基础上增加300元，与普通门诊统筹支付限额合并使用，按50%支付，不实行单日限额管理。

门诊慢特病待遇。参保居民患慢特病达到规定标准的，可申报办理居民医保慢特病门诊医疗待遇，其门诊费用按规定限额报销。符合特殊药品使用规定的，按规定享受相关待遇。

第十五条 参保居民在实行药品零差率销售的医保定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）发生的挂号费、诊查费、注射费（不含国家规定允许收取费用的医用耗材）合并为一般诊疗费，由居民医保基金单独支付。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按每人次13元收费，居民医保基金支付9元；村卫生室（社区卫生服务站）按每人次8元收费，居民医保基金支付7元。

第十六条 参保居民因病需住院治疗，应按照分级诊疗原则，首选基层定点医疗机构住院。因病情复杂、危重等原因，区内医疗机构无条件诊治的，应按规定办理转诊手续。

第十七条 因异地长期居住、临时外出就医等各种原因在异地住院的，应按规定办理异地就医备案手续。

第十八条 参保居民住院待遇执行以下规定：

一个保险年度内，参保居民定点医疗机构就医发生的政策范围内住院医疗费用起付标准以上、最高支付限额以下部分，由基本医保基金按以下标准支付。

1.起付标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，区内三级医疗机构800元，区外三级医疗机构1200元。同级医疗机构起付标准一致的二次住院免收起付线；首次住院在区外三级医疗机构二次住院在区内三级医疗机构的免收起付线；首次住院在区内三级医疗机构二次住院在区外三级医疗机构的补差收起付线。

2.支付比例：一级、二级、三级定点医疗机构就医发生的甲类费用分别按80%、70%、60%支付，其中区内乡镇卫生院按85%支付；乙类费用由参保居民个人先行自付8%后再按甲类费用支付比例支付。

3.参保居民到区外就医未按规定办理转诊手续的，就医支付比例降低10个百分点。

4.按规定办理备案手续的异地长期居住、异地转诊、异地急诊抢救及其它临时外出就医参保居民不降低报销比例。

第十九条 女性参保居民住院分娩等生育医疗费用由居民医保基金实行限额报销，顺产限额报销标准为800元，剖宫产限额报销标准为2500元。

第二十条 居民医保一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额12万元。

第二十一条 建立城乡居民大病保险制度。参保居民规范就医，经基本医保支付后的政策范围内个人自付费用纳入大病保险支付范围；未按规定转诊备案的，其降低支付比例部分的政策范围内医疗费用不纳入大病保险支付范围。

第二十二条 下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第六章 就医及服务管理

第二十三条 居民医保定点医药机构实行协议管理。医保经办机构每年应与定点医药机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。医保经办机构应建立健全定点医药机构监督考核制度，对定点医药机构医保政策法规落实、服务协议履行情况进行考核，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

第二十四条 定点医疗机构应严格执行国家、省、林区医疗服务项目收费标准，并执行与收费等级一致的医保报销政策。

第二十五条 定点医药机构应严格执行国家、省、林区有关诊疗技术规范和药品价格规定，落实国家、省、区药品和耗材带量采购政策。

第二十六条 定点医疗机构不得将参保居民住院期间使用的药品及诊疗项目转到门诊结算或要求其到院外购买。

第二十七条 定点医疗机构应优先选择纳入医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，严控不合理费用支出，促进合理就医。

第二十八条 建立高效管用的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，坚持以总额预算为基础，全面推行按病种分值付费（DIP）、按床日付费、按人头付费、日间手术等多元复合支付方式，结合紧密型医共体建设，引导定点医疗机构有效控制医疗费用不合理增长，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。

第二十九条 卫生健康部门应指导定点医疗机构按照基层医疗机构首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗原则，严格开展分级诊疗。

第三十条 参保居民在定点医药机构就医购药，应出示国家医保电子凭证或社会保障卡，发生的相关医药费用，按规定结算后，应由个人负担的部分由个人支付，应由医保基金支付的部分由医药机构与医疗保障部门结算。

第三十一条 在确保基金安全和有效监管的前提下，可以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、意外伤害、异地就医等医疗保障经办服务。

第七章 基金管理

第三十二条 居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，严格执行区级统筹相关规定。

第三十三条 医疗保障局应建立风险预警机制，对居民医保基金运行实行动态分析和监控，在全区统筹基金当年结余率低于5%或超过25%、累计结余低于6个月待遇支付额时，要及时提出对策和措施，报林区人民政府批准后实施。

第八章 组织保障

第三十四条 林区人民政府是居民医保制度实施的责任主体。负责全区城乡居民医保制度的整体规划、综合管理和指导监督工作。各部门根据各自职责做好落实。

第三十五条 医疗保障局负责全区居民医保发展规划、政策制定、运行管理、基金使用监管，负责全区居民医保基金预决算的编制，定点医疗机构的协议签订及日常监管，负责辖区居民医保经办服务管理工作。财政局负责完善基金财务管理制度，落实财政补贴政策。会同相关部门做好居民医保基金监管工作，保障信息化建设所需资金、居民医保经办服务管理及征收工作经费。税务部门负责做好居民医保个人缴费征收工作，确保居民医保参保率稳定在98%以上。卫生健康委负责医疗机构的行业管理，做好医疗服务管理工作。负责严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等人员的身份认定、落实资助参保资金，负责“两病”人员认定和信息及时共享。民政局负责城乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象的身份认定和信息及时共享。退役军人事务局负责享受资助参保优抚对象的身份认定、落实资助参保资金和信息及时共享。乡村振兴局负责返贫致贫人口、纳入监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难户等农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口的身份认定和信息及时共享。残联负责丧失劳动能力的残疾人身份认定、落实资助参保资金和信息及时共享。教育局负责督促学校（幼儿园）做好学生（幼儿）的参保组织动员和信息及时共享。审计局负责做好医保基金的审计工作。乡镇政府负责做好本区域内城乡居民参保登记、政策宣传、经办服务和运行保障等工作，协助保费征缴确保参保率稳定在98%以上，确保困难群众应保尽保。

第三十六条 加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入区乡村公共服务一体化建设。依托乡（镇）便民服务中心、村（社区）便民服务站和定点医药机构完善基层医保经办服务体系。

第三十七条 大力推进医保信息化建设，实现医疗保障信息互联互通。完善医保管理信息系统和医院管理信息系统并做好系统对接，实现数据共享和实时传输。规范数据管理和应用权限，依法保护参保居民基本信息和数据安全。实施对定点医药机构的智能审核和实时监控，为参保居民提供基本医保、大病保险、医疗救助即时结算“一站式”服务。落实参保居民异地就医直接结算制度。

第九章 附则

第三十八条 本实施办法由林区医疗保障局负责解释。

第三十九条 本办法自发布之日起实施，有效期五年。《林区人民政府关于印发神农架林区城乡居民基本医疗保险制度实施办法的通知》(神政发〔2017〕15号)，同时作废。本办法施行后，国家、省出台新规定的，从其规定。