临夏回族自治州职工生育保险实施细则

第一章总则

第一条为积极实施临夏州城镇职工生育保险工作，保障职工生育期间获得经济补偿和基本医疗服务，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、国务院《女职工劳动保护特别规定》《企业职工生育保险试行办法》等有关法律法规，参照甘肃省人力资源和社会保障厅、财政厅关于印发《甘肃省职工生育保险办法》的通知（甘人社通【2015】431号）精神，结合我州实际，制定本实施细则。

第二条临夏州行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工或雇工（以下统称职工），应当均按属地管理原则参加生育保险。

第三条生育保险实行社会统筹，分级管理。用人单位按照属地原则依法参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费。

第四条参加我州职工基本医疗保险的用人单位及其职工按照本规定参加单位职工生育保险，与城镇职工基本医疗保险捆绑实施分别记入相应的基金专户﹐实行单独统筹管理﹐分别支付﹐专款专用﹐并接受财政、审计等部门的监督。

第五条县级以上地方人民政府人力资源和社会保障行政部门负责本区域内的生育保险管理工作。

第二章生育保险基金筹集

第六条生育保险基金根据“以支定收、收支平衡”的原则筹集，生育保险费由用人单位按年度缴纳﹐职工个人不缴费。国家机关和财政拨款的事业单位足额列入同级财政预算，其他用人单位由本单位直接缴纳。根据《人力资源社会保障部财政部关于适当降低生育保险费率的通知》（人社部发【2015】70号文件精神，缴费比例下调为本单位在职职工工资总额的0.5%。（缴费工资低于全省社会平均工资的﹐按全省社会平均工资的60﹪为基数缴纳）。首次参保单位必须一次性交两个月生育保险储备金。

第七条生育保险基金由下列资金构成：

（一）用人单位按规定缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金的银行利息；

（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他基金。

第八条生育保险费的征缴管理按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定执行。生育保险基金纳入财政专户，并实行预算管理，执行国家社会保险基金管理办法。

第九条应参加生育保险基金统筹的单位，必须如实申报本单位的在职职工人数、工资总额等，并按时足额缴纳当年生育保险费。凡因参保单位自身原因中断缴费三个月以上的，按自行脱保对待，再次续保按规定追回欠缴款项，并视为重新参保，必须缴纳两个月的参保储备金。

欠费期间职工发生的生育费用由原单位负责报销。

第十条根据劳动部关于发布《企业职工生育保险试行办法》的通知[劳部发（1994）504号]文件第九条规定，医疗保险经办机构从生育保险基金中提取2%的管理费，用于医保经办机构工作人员办公和开展业务经费。

第三章生育保险待遇支付范围及标准

第十一条生育保险基金的支付范围：(一)生育医疗费用；(二)计划生育医疗费用；（三）生育津贴；（四）产前检查。

第十二条生育医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用。

第十三条计划生育医疗费用指参保的职工放置或者取出宫内节育器、实施人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等发生的医疗费用。

第十四条企业女职工生育按规定享受生育津贴。生育津贴按照本人上年度平均缴纳生育保险费的工资基数额除以30乘以对应享有的产休假天数计发。

（一）女职工生育产假天数以90天计，难产增加15天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天；

（二）女职工怀孕不满四个月流产的，以生育产假20天计。怀孕四个月及以上流产的，以生育产假42天计。

第十五条职工有下列情形之一的，可以享受生育津贴：

（一）女职工生育享受产假；

（二）享受计划生育手术休假；

（三）法律、法规规定的其它情形。

生育津贴标准低于女职工本人工资的，差额部分由用人单位补足。国家机关和财政全额拨款事业单位女职工生育或终止妊娠，不享受生育津贴，休产假期间的工资由用人单位照发。新参保的企业女职工生育津贴按上年度全省社会平均工资基数计发。

第十六条产前检查费用是指计划内的参保职工在孕产期内所做的检查费、化验费、治疗医药费.

第十七条参保职工计划内生育的，因妊娠和生育时发生的费用由生育保险基金实行定额报销，具体标准为：产前检查：1000元；剖腹产：三级医院5000元、二级医院4300元、一级医院3800元；顺产：三级医院3500元、二级医院2800元、一级医院2100元；多胞胎生育每多生一胎增加300元。

第十八条职工因实施计划生育手术（包括放置或取出宫内节育器、流产术、引产术，绝育术、复通手术等）发生的医疗费用，由生育保险基金实行定额报销，具体标准为：放环400元、取环300元；绝育术1000元；复通术1500元；不满四个月流产800元；四个月及以上引产三级医院3500元、二级医院2800元、一级医院2100元。

第十九条职工因生育时发生合并症、实施绝育、复通手术时医疗费用不足定额标准的，按实际发票报销，超出定额标准的，按《三个目录》审核。审核结算时不设门槛费、药品费用支付不分甲乙类、《三个目录》内发生的乙类项目个人自付10%，生育过程中确需使用血液及新血蛋白制品的费用个人自付15%。在诊疗项目中新生儿产后的护理费用生育保险基金予以支付。生育时发生妊娠高血压综合症、产后大出血、羊水栓塞、低蛋白血症、卵巢囊肿剥离术、子宫破裂、妊娠糖尿病、异位妊娠等合并症，符合规定的生育保险基金予以支付。

第二十条职工异地生育、实施计划生育手术的医疗费用，按照本规定支付生育保险待遇。

第二十一条职工生育引起并发症以及休产假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二十二条参加生育保险的男职工，其配偶属于未就业人员，在计划内生育，产前检查、生育和计生费用，按参保女职工标准享受同等待遇，从生育保险基金中支付。

第二十三条参保职工可以自主选择签订协议的医疗机构进行产前检查，住院分娩和实施计划生育手术。

第二十四条下列费用不纳入生育保险基金支付范围：

（一）违反人口和计划生育法律、法规规定生育的生育医疗费用、生育津贴，产前检查等费用；

（二）不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；

（三）应当由基本医疗保险基金支付的费用；

（四）应当由公共卫生服务项目或者按照规定由免费的计划生育技术服务项目支付的费用；

（五）属于医疗事故等应当由第三方负担的费用；

（六）在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；

（七）辅助生殖术（如试管婴儿）费用，新生儿疾病筛查和医疗的费用；

（八）国家和我省、州规定的不属于生育保险基金支付的其它费用。

第四章管理和监督

第二十五条州人力资源和社会保障局是全州职工生育保险工作主管部门﹐负责本行政区域内生育保险的组织管理、协调和监督工作。州、县（市）医疗保险经办机构具体承办生育保险基金的筹集、管理和支付工作。财政、审计等行政部门依法对生育保险基金的收支、管理情况实施监督。

第二十六条州县（市）社会保险经办机构根据参加生育保险人员生育和计划生育医疗服务需求，与医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。

第二十七条签订协议的医疗服务机构应当遵守生育保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参加生育保险人员提供合理、必要的医疗服务。

第二十八条职工对享受的生育保险待遇有疑义的，有权到用人单位或者社会保险经办机构查询。职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议，可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

第二十九条任何组织或者个人有权对生育保险违法行为进行举报、投诉。人力资源和社会保障部门应当及时依法处理。

第三十条人力资源和社会保障、财政部门和生育医疗保险机构应当加强信息网络建设，保障参保职工及时享受生育保险待遇。

第五章法律责任

第三十一条因用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本规定的项目和标准支付其生育保险待遇，对未依法为其职工缴纳生育保险费的用人单位，按照《社会保险法》第六十三条、第八十六条等有关规定处理。

第三十二条用人单位或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条医疗保险经办机构和其它有关部门工作人员因滥用职权、徇私舞弊和玩忽职守等造成生育保险基金流失的，追究当事人及相关人员的责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第六章附则

第三十四条本办法所称本单位职工工资总额，是指职工所在用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

第三十五条本办法由州人力资源和社会保障行政部门负责解释，自发布之日起施行，有效期至2020年12月20日。

第三十六条本《细则》实施后，原《临夏回族自治州职工生育保险办法》（临夏回族自治州人民政府令第16号）同时废止。

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