大连市 关于基本医疗保险门诊统筹定点管理有关问题的通知
大医保规发〔2023〕2号
市局各直属分局、市医保中心，各有关单位：
为进一步规范和加强我市基本医疗保险门诊统筹定点管理，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等相关法规，以及《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）《辽宁省医疗保障局办公室关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（辽医保办发〔2023〕1号）等文件的相关规定，现就定点医药机构纳入职工和居民基本医疗保险门诊统筹定点管理有关事宜通知如下：
一、门诊统筹定点管理
门诊统筹定点单位是指经医保经办机构评估合格并与其签订医疗保障定点医药机构服务协议，具备门诊统筹服务资质，为参保人员提供门诊统筹医药服务的定点医药机构。
门诊统筹定点单位分为门诊统筹定点医疗机构、门诊慢特病定点医疗机构和门诊统筹定点零售药店。我市医疗保障定点医药机构，符合对应条件的可自愿申请纳入门诊统筹定点管理。
二、门诊统筹定点医疗机构范围及条件
（一）门诊统筹定点医疗机构包括以下类别：
1.综合医院、中医医院（按摩医院除外）、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部（综合、中医、中西医结合、民族医）及一体化管理的村卫生室；
4.独立设置的急救中心；
5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
6.养老机构内设的医疗机构。
符合条件的互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议。
（二）申请门诊统筹定点医疗机构，应同时具备以下条件：
1.2年内未被医保行政部门依据《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定予以行政处罚；
2.未处于医保协议服务中止期间；
3.医疗机构HIS系统、药品进销存系统与医保结算系统按医保部门要求对接，具备电子处方及诊疗明细上传能力；
4.完成本机构药品采购、销售、库存等系统接口和处方流转接口改造，实现与国家统一医保信息平台直连；
5.在医保结算、药房取药等关键点位配备视频监控系统，具备保存监控视频资料的条件。
三、门诊统筹定点零售药店条件
申请门诊统筹定点零售药店，应同时具备以下条件：
1.具有良好的商业信誉，诚信守法经营，3年内无失信、医保行政处罚等记录，法定代表人、主要负责人、实际控制人以及医保药师等无欺诈骗保等违法违规行为记录；
2.符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，至少配备1名执业药师，且注册地在该零售药店，确保营业时间有药师在岗，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务；
3.满足参保人员常见病、多发病的用药需求，配备药品种类70%以上应为医保目录内品种；具备正规稳定的药品商业供货渠道，如供应国家医保谈判药品应执行国家及省有关规定，供应冷链药品需具备符合国家规范的储存、运输和配送能力并通过相关认证；
4.具有独立的药店信息系统，能够开展门诊统筹联网结算，并按照要求接入医保智能监管子系统；药店信息系统直接使用药品、药师等必要的国家医疗保障信息业务编码，具备与各级医保信息系统结算数据交换及处方信息流转的条件，能够为参保人员提供电子票据、电子发票或纸质票据；
5.药品进销存系统与医保结算系统按医保部门要求对接，能够实现医保结算费用和进销存数据实时上传；
6.在医保结算、取药等关键点位配备视频监控系统，实现购药刷卡全过程视频监控，具备保存监控视频资料的条件；
7.建立门诊统筹用药保障电子档案或纸质档案，档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证等，实现全程可追溯；并须保存参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等；
8.建立药品配送登记管理制度，包括配送方式、配送包装、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保配送药品可查询、可追溯。
四、门诊慢特病定点医疗机构条件
申请门诊慢特病定点医疗机构，应同时具备以下条件：
1.符合门诊统筹定点医疗机构纳入条件；
2.取得相应的诊疗科目许可，并已实际开展申请科目的医疗服务；
3.符合基本医疗保险门诊慢特病定点范围的其他规定。
五、定点资质确定
医保经办机构遵循基金安全、规范管理、方便患者的原则及有关条件，按照资料审核、现场核验与评估等程序，即时受理定点医药机构开通门诊统筹服务申请，按规定及时将符合条件的定点医药机构纳入门诊统筹定点管理。
医药机构申请新增定点时，有意愿开通门诊统筹服务的，需满足《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）相关条件和前述条件，可同步完成新增定点和开通门诊统筹服务。
已签订医疗保障定点医疗机构“互联网+”服务协议，且依托的实体医疗机构已纳入门诊统筹定点管理的“互联网+”医疗机构，可开展相应门诊统筹保障服务。
六、支付管理
（一）协议期内谈判药品、国家和省集中带量采购药品、医保支付标准试点药品等国家和省有明确医保支付标准的，医保支付按相关规定执行。
（二）参保人员在门诊统筹定点零售药店购药，凭电子处方持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，参保人员只需支付应由个人负担的费用，统筹基金支付的费用由医保经办机构按相关规定结算。
（三）参保人在我市“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，比照线下就医医保规定的支付标准和政策进行支付。其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。
七、协议管理
（一）医疗保障行政部门要遵照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）有关规定，结合门诊统筹保障特点，进一步完善《大连市医疗保障定点医疗机构（零售药店）服务协议》或拟定补充协议，对门诊统筹保障相关事项进行约定。
（二）门诊统筹定点单位要严格执行医保协议，合理诊疗、合理检查、合理用药，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品。门诊统筹定点零售药店凭我市具备处方流转功能的门诊统筹定点医疗机构开具的流转处方销售药品，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。
（三）门诊统筹定点单位及其工作人员要执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材和诊疗项目，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
（四）门诊统筹定点单位HIS系统、药品进销存系统与医保结算系统对接要做到真实、准确，应实时上传医保结算费用和进销存数据。医疗机构应实时上传电子处方及诊疗明细，门诊疾病诊断上传合格率应不低于90%。视频监控系统实现购药刷卡全过程视频监控，并能随时被医保监管部门调取或按医保要求上传，相关视频资料保存6个月。参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等用药档案保存2年。
（五）门诊统筹定点单位应执行国家、省、市药品、医用耗材和检验检测试剂集中带量采购的相关政策和要求。非公立门诊统筹定点单位提供的药品和医用耗材应以辽宁省药品和医用耗材采购平台挂网的同品规产品为主，并优先选用集中带量采购中选产品。非公立门诊统筹定点医疗机构可申请参与省药品和医用耗材采购平台采购，参与的机构应统一执行省药品和医用耗材采购平台的相关规定和采购结果。
八、监督管理
（一）医疗保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，依法对医保经办机构、门诊统筹定点单位及参保人进行监督，依法依规查处违法违规行为。加强与公安、卫健、市场监管等部门协同监管，落实行刑衔接、行纪衔接机制。
（二）医保经办机构按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及经办规程等有关规定，切实做好门诊统筹定点单位准入、协议管理等服务管理工作。加强日常管理，做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。
（三）门诊统筹定点单位应认真执行医疗保障法律法规及政策规定，加强内部管理，建立审核复核机制。医保服务人员要提高服务意识，积极主动宣传医保法律法规及政策规定，按照卫健部门有关规定因病施治、合理诊疗，规范服务行为。
九、动态管理
（一）医保经办机构要加强门诊统筹定点单位的监督考核，开展年度绩效评价，建立健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。
（二）门诊统筹定点单位信息变更、协议续签、申请中止协议、违规中止或解除协议，按照《大连市医疗保障定点医疗机构（零售药店）服务协议》有关约定执行。因违反医保协议约定被解除相关门诊统筹保障服务资质满1年以上的，可再次提交门诊统筹定点纳入申请。
（三）医保经办机构要按协议约定中止或解除门诊统筹保障服务资质。定点医药机构被中止或解除协议的，门诊统筹保障服务资质同时中止或解除。
（四）门诊统筹定点单位因出现机构级别变更、类别变更等情形，不再具备门诊统筹定点条件的，不得发生门诊统筹费用，同时应主动向医保经办机构申请注销门诊统筹资质。
十、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。将符合条件的定点医药机构纳入门诊统筹定点管理范围，是贯彻落实党中央、国务院和省、市决策部署的重要举措，是利民、惠民、便民的大事。各有关部门要提高政治站位，加强组织领导，压实工作责任，确保政策落实落地。
（二）提升门诊统筹经办服务和管理。医保经办机构要适应门诊共济保障机制改革新形势，针对门诊统筹特点完善医保经办规程，细化医保管理各项措施。积极推进门诊统筹定点工作，严格准入条件，规范工作流程，将符合条件的定点医药机构纳入门诊统筹定点范围。
（三）加强政策宣传培训。要加大宣传力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，提高参保人员的政策知晓度。有针对性地加强门诊统筹定点医药机构相关人员的政策培训，确保其掌握门诊统筹政策、就医购药流程，做好对群众咨询解释和就医购药的引导工作。
本通知自2024年1月1日起执行。《关于定点医药机构纳入基本医疗保险门诊统筹保障管理有关问题的通知》（大医保发〔2022〕79号）同时废止。
大连市医疗保障局
2023年11月27日
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来源：大连市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-27