孝感市 关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则

孝医保发〔2022〕1号

各县（市、区）人民政府，市高新区、临空经济区、双峰山旅游度假区管委会：

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，做好过渡期内农村低收入人口基本医疗保障工作，防止出现规模性因病返贫致贫，根据《中共湖北省委 湖北省人民政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（鄂发〔2021〕12号）、《省医疗保障局 省民政厅 省财政厅 省卫生健康委 省乡村振兴局 国家税务总局湖北省税务局 湖北银保监局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68号）精神，结合我市实际，经市人民政府同意，制定本实施细则。

一、完善参保缴费资助政策

调整城乡居民参加基本医疗保险个人缴费差异化资助政策。对特困人员（含孤儿）给予全额资助；过渡期内，对低保对象逐步转为不低于个人缴费标准90%定额资助（2022年全额资助，资助标准为320元）；对返贫致贫人口过渡期内给予50%资助（2022年按原资助标准执行）；对纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等困难人口过渡期内给予40%资助（2022年按原资助标准执行）。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年分别按不低于2021年个人缴费资助标准的80%、50%、30%给予资助（2022年资助标准确定为100元，2023年、2024年具体资助标准由医保部门会同财政部门按年度确定），2025年起不再享受资助参保政策。参保人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不重复资助。

二、增强基本医保保障功能

实施公平普惠的基本医疗保险政策，市域内全体参保居民享受《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》（孝医保发〔2021〕4号）规定的医保待遇，巩固住院待遇保障水平，确保县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。优化城乡居民医保高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。

三、提高大病保险保障能力

全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策，对特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口在一个年度内因疾病住院（含门诊视同住院、生育住院）及门诊统筹、门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病及日间手术治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险报销后产生的合规自付费用超过大病保险起付线标准6000元的部分，实行“分段计算、累加支付”，具体为：6000元以上至30000元（含）以下部分报销65%；30000元以上至100000元（含）以下部分报销70%；100000元以上部分报销80%；取消年度大病保险封顶线。

四、突出医疗救助托底作用

农村低收入人口规范就医发生的住院医疗费用及门诊慢性病、门诊重症费用（医保政策限额以内费用），经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付合规医疗费用纳入医疗救助。具体救助办法如下：

1.特困人员（含孤儿）：不设起付线，个人自付合规医疗费用按100%给予救助，一个年度累计最高救助限额为60000元。

2.低保对象：不设起付线，个人自付合规医疗费用30000元（含）以下的按70%给予救助，30000元以上至50000元（含）以下的按75%给予救助，50000元以上的按80%给予救助，一个年度累计最高救助限额为60000元。

3.其他农村低收入人口：个人自付合规医疗费用超过起付线12000元（含）的部分，12000元以上至30000元（含）以下的按40%给予救助，30000元以上至50000元（含）以下的按50%给予救助，50000元以上的按60%给予救助，一个年度累计最高救助限额为30000元。

4.倾斜救助。经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担超5000元以上部分，特困人员（含孤儿）、低保对象再给予70%的倾斜救助；其他农村低收入人口，再给予60%的倾斜救助；一个年度累计最高倾斜救助限额为50000元，确保不发生因病返贫致贫现象。

5.依申请救助。对参加当年基本医疗保险发生高额医疗费用的，并经乡村振兴部门、民政部门认定为农村低收入人口的，对其身份认定前的医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付合规医疗费用采取依申请救助的方式予以救助，计入救助的范围为申请之日前12个月内。救助标准参照本条第三款其他农村低收入人口标准执行。

救助对象在住院期间身份属性发生变化的，其本次医疗救助按照就高不就低的原则予以救助。

统筹加大门诊慢特病救助力度，门诊和住院救助共用年度救助限额。

五、加大医疗救助资金投入

从2022年1月1日起，将脱贫攻坚期内健康扶贫“基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险”四重保障调整为“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障制度，将脱贫攻坚期内各地自行开展的补充保险资金统一并入医疗救助基金，取消不可持续的过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，按规定落实医疗救助资金投入，确保医疗救助资金收支总体平衡。

六、建立防范化解因病返贫致贫长效机制

加强部门间信息数据交换和共享，建立健全防范化解因病返贫致贫主动发现、动态监测和帮扶机制。医保部门对农村低收入人口和稳定脱贫人口年度个人自付合规医疗费用累计超过我市上年度农村居民人均可支配收入50%的人员纳入因病返贫预警范围（2022年预警值设定为10000元），对城乡居民年度个人自付合规医疗费用累计超过我市上年度农村居民人均可支配收入的人员纳入因病致贫预警范围（2022年预警值设定为20000元），每月定期推送给乡村振兴部门和民政部门。对经乡村振兴部门、民政部门按程序认定的发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的人口纳入医疗救助范围，跟进落实医疗保障帮扶措施。各地要健全引导社会力量参与减贫机制，有效化解大病医疗风险，鼓励发展城市定制性商业健康保险和医疗互助，不断加大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

七、推进农村低收入人口应保尽保

乡村振兴和民政部门依职能分工认定相应的农村低收入人口身份信息，分类及时将动态调整的信息数据传送给医保经办机构。医保经办机构要照单全收，在医保系统中分类做好参保标识，确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围。集中缴费期后新增的农村低收入人口，已缴纳的个人医疗保险费不予退还；未缴费的，由税务部门按规定征收个人医疗保险费应缴部分，财政部门按规定落实资助参保缴费政策。农村低收入人口非因个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。农村低收入人口在身份认定之前已参保的，自其身份认定之日起享受医疗救助倾斜政策。

八、降低农村低收入人口就医成本

农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，持医保电子凭证（社保卡或身份证）办理入院手续，入院时只需缴纳就诊医疗机构所对应的住院起付线标准费用，无需缴纳住院押金，待出院结算时，结清个人应负担部分。医保部门要推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。卫生健康部门要督促引导医疗机构强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。农村低收入人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级定点医疗机构不超过3%，县域内二级、三级定点医疗机构不超过8%，县域外省内三级定点医疗机构不超过10%。超出规定比例的医疗费用，原则上由医疗机构承担。

九、严格执行分级诊疗制度

各地要推进紧密型县域医共体建设，引导优质医疗资源下沉，完善基层首诊、逐级转诊、双向转诊、分级诊疗等制度。全面实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助三位一体“一站式”结算服务。农村低收入人口在省域内医疗机构间按规定办理双向转诊（医疗过程未间断或间断不超过三天）只承担较高级别的医疗机构一次起付线标准费用，执行我市居民医保待遇政策，按规定享受医疗救助及倾斜救助政策；农村低收入人口未按规定办理转诊手续到市内、市外三级医疗机构或不在省内定点医疗机构就医的，经核实后其发生符合《三目录》规定的住院医疗费用，居民医保基金支付比例分别下调为40%、35%、35%。未按规定转诊的救助对象，原则上不纳入医疗救助范围。

十、强化医保基金监督管理

持续保持基金监管高压态势，加大对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、串换药品诊疗项目等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。运用医保智能监管系统和医保信用评价体系，提升监管效能。完善举报奖励机制，激励社会公众参与监管。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。

十一、加强组织领导、部门协同

建立由政府牵头、医保落实、各相关部门参与的工作协调机制，及时协调解决政策衔接过渡中的重大问题，协调机制办公室设在市医保局。各地要高度重视，相应建立工作协调机制，做好相互衔接，落实脱贫人口参保动员主体责任。医保部门负责统筹推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的医保制度和机制建设，加强经办能力建设，抓好政策落实。乡村振兴部门负责做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、脱贫人口身份认定和信息及时共享，并会同有关部门负责认定因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难人口和信息及时共享，做好防止返贫动态监测，做好脱贫人口参保动员工作。民政部门负责做好特困人员（含孤儿）、低保对象等农村低收入人口身份认定和信息及时共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门负责做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理，指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制政策和分级诊疗制度。税务部门负责做好基本医疗保险费征收工作。银保监部门负责规范商业健康保险发展。其他各相关部门要各负其责，共同做好农村低收入人口基本医疗保障相关工作。

十二、附则

本实施细则自文件印发之日起执行。原有规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

2022年1月1日至本文件印发之日，相关政策的落实按照《省医疗保障局 省民政厅 省财政厅 省卫生健康委 省乡村振兴局 国家税务总局湖北省税务局 湖北银保监局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68号）执行。

孝感市医疗保障局

孝感市民政局

孝感市财政局

孝感市卫生健康委员会

孝感市乡村振兴局

国家税务总局孝感市税务局

中国银行保险监督管理委员会孝感银保监分局

2022年1月24日

来源：孝感市医疗保障局/医保中心
发布：2022-01-24