新疆自治区 关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知
新医保规〔2023〕3号
各地、州、市医疗保障局，财政局、卫生健康委员会：
为贯彻落实《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《自治区人民政府办公厅关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115号）等文件精神，推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下简称门诊慢特病）管理，不断提高待遇保障水平和基金使用效率，切实减轻参保群众医疗费用负担，现就有关事项通知如下：
一、总体要求
（一）适用对象。自治区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。
（二）基本原则。坚持保障基本，适应自治区基本医疗保险基金运行实际，结合临床医药技术发展现状，合理确定纳入规范管理的病种目录、认定标准和保障水平，并实行动态管理。坚持统一规范，提升服务管理能力，确保政策调整前后待遇顺畅衔接、平稳过渡。坚持协同联动，做好门诊慢特病政策与普通门诊统筹、国家医保谈判药品等政策的有效衔接，推动由病种保障向费用保障过渡。
（三）决策权限。自治区医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病保障制度，加强全区门诊慢特病管理和监督。各统筹地区医疗保障行政部门负责统筹区域内门诊慢特病管理的组织实施和指导监督。各级医疗保障经办机构负责门诊慢特病的经办服务工作，包括待遇认定、费用结算、协议管理和统计分析等工作。
二、完善保障制度
（一）建立全区病种目录
1.病种目录。自治区医疗保障行政部门按照适应我区居民疾病谱变化、诊疗规范有效、基金可承受等原则，经组织专家论证，将部分需长期在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，制定全区统一的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》，附件1）。各统筹地区综合考虑现有病种、疾病发生率、基金承受能力等因素，在《病种目录》内自行选择确定职工医保和居民医保的门诊慢特病病种。《病种目录》实行动态管理，自治区医疗保障行政部门根据全区疾病谱、门诊共济保障政策、参保人员医疗保障需求、各统筹地区申请和基金收支情况等因素，适时增加或调出病种。各统筹地区不得自行增加和变相增加《病种目录》外的病种，确需增加的，应报自治区医疗保障行政部门，经评估论证后纳入《病种目录》。
2.纳入条件。纳入门诊慢特病保障范围的病种必须同时符合以下条件：
（1）发病率相对较高，治疗周期长；
（2）临床诊断明确，治疗方案稳定；
（3）病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；
（4）门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；
（5）治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录内；
（6）其他需要考虑的情形。
（二）统一认定标准
自治区医疗保障行政部门根据疾病的临床诊断、特征性检查检验等客观因素，以及我区医保经办工作实际，经组织专家论证，制定全区统一的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病待遇认定标准》（以下简称《认定标准》，附件2）。
（三）明确保障范围
通过门诊慢特病待遇认定的参保人员，在定点医药机构发生的药品、诊疗项目以及医用材料等医疗费用，纳入门诊慢特病保障范围。纳入保障范围的门诊慢特病医疗费用，应严格执行国家和自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，不得缩小或扩大目录范围，不得自行设置或变相设置药品、诊疗服务项目等“小目录”。参保人员发生的门诊慢特病医疗费用必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入保障范围。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等保障范围。
（四）合理确定待遇
各统筹地区应结合当地实际及基金承受能力，分病种合理设置门诊慢特病起付标准、支付比例和支付限额，并向自治区医疗保障行政部门报备。
在推进基本医疗保险省级统筹过程中，逐步推进全区职工医保和居民医保分类执行统一的门诊慢特病起付标准、支付比例和支付限额，进一步缩小各统筹地区间的待遇差距，增强待遇公平性，提高基金使用效率。
（五）规范经办管理
制定全区统一的门诊慢特病经办服务规程。各统筹地区医疗保障经办机构要规范经办流程，做好待遇认定、就医管理、费用结算等工作，为参保人员提供快捷、便利的服务。
1.待遇认定。各统筹地区医疗保障经办机构负责从符合条件的二级及以上定点医疗机构中确定可开展相应门诊慢特病待遇认定的医疗机构（以下简称门慢认定机构），并建立门诊慢特病待遇认定专家库。门慢认定机构负责按照认定标准组织专家开展门诊慢特病待遇认定工作，严格执行《医疗机构检查检验结果互认管理办法》相关规定，对参保人员提供的符合互认规则的检查检验结果予以互认，不得重复进行检查检验。各统筹地区医疗保障经办机构要充分运用信息化手段，通过医保信息系统或互联网等方式，开展门诊慢特病待遇申请、认定工作，并及时将办理结果告知参保人员。参保人员应按认定标准提供相应门诊慢特病待遇申请资料，对提供门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合认定标准的，不再要求提供住院病历。可将参保人员在定点医药机构联网结算的就医购药记录等作为门诊慢特病待遇认定材料，逐步减少书面证明材料。各统筹地区不得限定参保人员申请门诊慢特病待遇的病种数量。经认定符合条件的参保人员，自认定通过起享受门诊慢特病待遇。对部分门诊慢特病病种试行待遇保障“免申即享”、“即申即享”。
2.就医管理。通过待遇认定的参保人员可自行选择具备相应治疗资格的定点医药机构就医购药。临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的参保人员，治疗门诊慢特病的一般常用药品可开具长期处方，根据参保人员诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据门诊慢特病特点，病情稳定的参保人员可适当延长，最长不超过12周，医保实行长期处方结算。各统筹地区可开展电子处方流转、处方外配医保结算服务。
3.费用结算。参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病就医购药的，由定点医药机构与参保人员进行直接结算，参保人员只需按政策规定支付应由个人负担的医疗费用，其他费用由医疗保障经办机构与定点医药机构进行结算。
4.异地就医。根据门诊慢特病待遇保障管理工作需要，进一步完善异地就医结算平台，持续推进跨省和疆内异地就医直接结算，实现门诊慢特病疆内异地就医联网结算病种全覆盖。因特殊情形导致未联网结算的，门诊慢特病医疗费用可回参保地手工报销。
5.结果互认。门诊慢特病待遇认定结果各统筹地区互认，参保人员在疆内转移接续参保关系时，《病种目录》内的门诊慢特病病种，其待遇认定结果各统筹地区互认，参保人员无需再次进行申请、认定即可直接按转入地规定继续享受相应待遇。参保人员在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病待遇认定结果互认，并享受相应待遇。根据《关于进一步推进兵地医疗保障融合发展的实施意见》精神，自治区与兵团各统筹地区门诊慢特病待遇认定结果互认。
6.终止待遇。参保人员有以下情形之一的，终止门诊慢特病待遇享受：
（1）欺诈骗保等骗取医保基金的；
（2）经查实或复审不符合门诊慢特病待遇认定标准的；
（3）主动申请终止门诊慢特病待遇享受的；
（4）其他应予终止门诊慢特病待遇享受的情形。
三、做好政策衔接
（一）做好门诊慢特病和原门诊特殊慢性病政策的衔接。各统筹地区原自行认定、且纳入《病种目录》的病种，本通知印发前已通过待遇认定并享受待遇的，不再重新认定；本通知印发后新申请待遇认定的，按本通知《认定标准》办理。
（二）做好门诊慢特病和职工医保门诊共济保障、居民医保普通门诊、高血压和糖尿病门诊用药保障及“双通道”管理药品政策的衔接。各项政策保障费用不相互挤占，可分别享受待遇。
四、有关工作要求
（一）加强组织领导。各统筹地区要高度重视，充分认识规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的重要性，切实加强组织保障，做好政策衔接，确保平稳过渡。强化风险意识，认真排查社会稳定风险，制定应急处置预案，把工作做细做实，依法有效化解各类风险，防止引发网络负面舆情和群体性信访等不稳定事件。
（二）精心组织实施。各统筹地区要加大培训力度，推动政策落地实施。强化服务意识，优化服务方式，确保参保群众按政策规定享受门诊慢特病待遇。妥善处理政策执行过程中出现的问题，遇到重大问题及时报告。
（三）强化监督管理。各统筹地区要加强对基本医疗保险门诊慢特病保障工作的监督管理，将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病待遇认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。定点医药机构要完善内部管理制度，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。
（四）合理引导预期。各统筹地区要加强宣传引导，多渠道、多方式做好对参保群众的政策解读工作，及时回应社会关切，合理引导参保群众预期，为推进工作营造良好社会氛围。
本通知自2024年1月1日起执行。以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。
自治区医疗保障局
自治区财政厅
自治区卫生健康委员会
2023年11月27日
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来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局
发布：2023-11-30