重庆市 关于做好医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知

各区县（自治县）民政局、财政局、人力社保局、卫生计生委、扶贫办，两江新区社会保障局、社发局、卫生计生委，万盛经开区民政局、财政局、人力社保局、卫生计生局：

为贯彻落实民政部等六部委《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）和《重庆市人民政府关于健康扶贫工程的实施意见》（渝府办发〔2016〕239号），切实做好我市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作，充分发挥制度效能，有效缓解困难群众医疗费用负担，根据我市实际，现就有关事项通知如下：

一、做好资助困难群众参加基本医疗保险工作

各区县（自治县）要全面落实资助困难群众参保政策，确保其纳入基本医疗保险和大病保险范围。对低保对象、特困供养人员、城乡孤儿等重点救助对象参加一档城乡居民合作医疗保险缴费给予全额资助，对低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者参加一档城乡居民合作医疗保险缴费给予70%资助。对纳入资助范围的民政救助对象自愿参加二档城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险的，统一按当年城乡居民合作医疗保险一档缴费标准给予全额资助。对上述已纳入民政资助参保对象以外的建档立卡贫困人口，参加城乡居民合作医疗保险，个人缴费部分按贫困程度由区县（自治县）给予分类定额资助，确保贫困人口参保全覆盖。对按规定纳入资助参保范围的人员，要做好参保动员工作，提高参保意愿，并按照市民政局、市财政局、市人力社保局、市残联《关于做好资助困难群众参加基本医疗保险工作的通知》（渝民发〔2016〕82号）要求，做好资助参保工作。民政、扶贫、人力社保等部门要加强救助对象信息交换，及时提供救助对象花名册、未参保人员名单等信息资料，做好信息对比，确保人费对应、足额缴纳、及时参保。

二、拓展重特大疾病医疗救助对象范围

各区县（自治县）要贯彻落实《重庆市人民政府关于健康扶贫工程的实施意见》（渝府办发〔2016〕239号）要求，将建档立卡贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，对经大病保险报销后符合重特大疾病救助政策的救助对象实施重特大疾病医疗救助。积极做好低收入家庭中重病患者医疗救助工作，市民政局要会同相关部门制定因病支出型贫困家庭的救助办法，指导各区县（自治县）民政局依托社会救助家庭经济状况核查机制，准确认定救助对象，及时落实救助政策。

三、落实大病保险倾斜性支付政策

提高城乡居民大病保险报销比例。按照《重庆市人民政府办公厅关于调整城乡居民大病保险报销比例的通知》（渝府办发〔2016〕164号）规定，从2017年1月1日起，参保人员在一个自然年度内发生的符合我市城乡居民大病保险报销的自付费用首次或累计超过起付标准以上的，报销比例分二段累进补偿：起付标准至20万元（含）以内报销50%，20万元以上报销60%。

各区县（自治县）要完善大病商业补充医疗保险制度，扶贫部门要为农村建档立卡贫困人口购买大病商业补充医疗保险，民政部门要为民政救助对象购买“惠民济困”大病商业保险，通过分段分档赔付政策，重点解决医保目录外大额自负费用，切实提高困难群众受益水平。

四、提高重特大疾病医疗救助水平

各区县（自治县）要合理调整医疗救助资金支出结构，稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比。提高重特大疾病救助比例，将低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的重特大疾病救助比例提高到不低于60%，重点救助对象重特大疾病救助比例不低于70%。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围，原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用，均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定，并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。各区县（自治县）设立扶贫济困医疗基金，对困难群众医保目录外大额医疗费用实施分段分档按比例救助，进一步提高重特大疾病救助水平。

五、实行区县域内困难群众住院先诊疗后付费

对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者），全面实施区县行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。救助对象入院时无需缴纳住院押金，持社会保障卡、有效身份证件，以及区县扶贫部门或区县民政部门近期出具的证明为上述人员的证明材料，并签订“先诊疗，后付费”协议后，直接办理入院手续治疗，依托定点医疗机构服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算，出院时只需支付自负医疗费用。鼓励医疗机构通过推进信息联网，实现贫困患者身份精准识别，减少提供相关证明材料的要求，方便群众。

六、规范医疗费用结算程序

各区县（自治县）要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险起付线的，要在基本医疗保险报销后，按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的，应即时启动大病保险报销，并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的，要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数，其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数；原则上，医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数，并扣减已按次支付的医疗救助费用。

七、加强医疗保障信息共享

各区县（自治县）要通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台，实现资源协调、信息共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。各区县（自治县）民政局、扶贫办、人力社保局和大病保险承办机构要加强相互协作，及时、全面、准确提供救助对象信息，为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。探索通过政府购买服务等方式，支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

八、保障措施

（一）加强组织领导。各区县（自治县）要切实加强对医疗救助与大病保险有效衔接工作的组织领导，落实管理责任，明确进度安排。财政部门要做好相关资金保障工作，确保衔接工作的顺利开展，扶贫部门负责建档立卡贫困人口识别认定和动态管理，民政部门负责管理民政救助对象，人力社保部门负责确定大病保险合规医疗费用范围，卫生计生部门落实困难群众就医的倾斜照顾措施。相关部门要各负其责，加强沟通协调，定期交流情况，协同推进衔接工作。

（二）强化监督管理。各区县（自治县）相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用。要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时赔付、高效服务。

（三）做好绩效评价。市民政局会同市财政局建立健全医疗救助工作绩效评价机制，将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系，并将评价结果作为分配区县（自治县）医疗救助补助资金的重要依据。市民政局将会同相关部门采取“双随机、一公开”、委托第三方等方式对各地工作开展情况实地抽查，对于工作推进缓慢、政策落实不到位的区县（自治县）要进行重点督导，按规定予以通报批评。

重庆市民政局

重庆市财政局

重庆市人力资源和社会保障局

重庆市卫生和计划生育委员会

中国保险监督管理委员会重庆监管局

重庆市扶贫开发办公室

2017年8月18日

来源：重庆市医疗保障局/医保中心
发布：2017-08-18