昭通市 关于落实城乡居民医疗保障待遇清单的通知（居民医保待遇报销比例标准）
各县（市、区）医疗保障局、财政局、税务局，市直定点医疗机构：
为贯彻落实国家、省、市医疗保障待遇清单制度，结合昭通市医疗保障工作实际，现将城乡居民医疗保障待遇等有关事项通知如下，请认真贯彻落实。
一、参保管理（一）参保范围
未参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或者未按照规定享有其他医疗保障的人员可 以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。昭通市居民医保参保范围为昭通市内的以下人员：昭通市户籍的城乡非从业居民；非昭通市户籍的外来城乡居民；在昭通市大中专院校就读的在校学生；具有港澳居民来往内地通行证和台湾居民来往大陆通行证的港、澳、台人员；获得中国永久居留，在昭通市居住但未就业，持有《外国人永久居留证》的外国人；国家和省规定 的其他人员。参加昭通市居民医保的人员以下简称参保人员。
参加昭通市居民医保的人员不受户籍限制，原则上不允许重复参保。
（二）参保缴费期
昭通市居民医保实行按年度参保缴费和享受医疗保障待遇。在集中缴费期内（以每年的缴费文件为准）缴纳所属年度费用的，待遇享受时间为缴费所属年度1月1日至12月31日。
（三）重点人群参保
职工转居民、退伍军人、毕业返乡大学生（按自然年度参保的除外）、服刑期满人员等特殊人员，符合居民医保参保条件的，参保登记时间不受集中缴费期限制，可持相关材料在职工停保、退伍、毕业、服刑期满后三个月内到医保经办机构按所属年度的个人缴费标准缴纳医疗保险费用，从参保缴费次月起享受医疗保障待遇，超过3个月未办理视为中断参保，不再办理当年度的参保缴费。
当年新识别低收入人口及过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户（以下简称脱贫稳定户）不受集中缴费期限制，新增一人、标识一人、参保一人，待遇享受期为认定当月至当年12月31日；非新识别的低收入人口及脱贫稳定户不受集中缴费期限制，未在集中缴费期内缴纳当年居民医保参保费用的，待遇享受期从缴费次月至当年12月31日。低收入人口为脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象（含农村低保和城镇低保，以下简称低保对象）、丧失劳动能力的一二级重度残疾人。
新生儿出生90天以内办理参保登记，且父母双方都已在云南省参加居民医保或职工医保的，新生儿出生当年可以免缴保费；新生儿出生90天以内未办理参保登记，或新生儿父母有一方未在云南省参加居民医保或职工医保的，新生儿出生当年需按照当年个人缴费标准缴纳保费，但不受居民医保规定缴费期限制。新生儿参保后自出生之日起，当年所发生的医疗费用均可纳入医保报销。
（四）退费情形
参保人在居民医保缴费后，在相应待遇享受期未开始前因重复缴费、参加职工医保或其他统筹区居民医保，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费；待遇享受期开始后，对暂停的居民医保参保关系，原则上个人缴费不再退回。
（五）居民转职工情形
参加居民医保的参保人，在享受居民医保待遇期间，按规定转入职工医保的，居民医保关系自行终止，若期间终止职工医保关系的，可恢复统筹年度内居民医保关系。
二、居民医保待遇支付
（一）普通门诊待遇
居民医保普通门诊统筹区外不予报销。统筹区内定点医疗机构政策范围内费用：一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级及县域内三级定点医疗机构支付比例为40%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例提高5个百分点；三级定点医疗机构（县域内三级定点医疗机构除外）中药饮片及中医诊疗项目支付比例为45%，其余普通门诊费用不予支付。统筹基金年度最高支付限额为500元。
将参加居民医保，经规范诊断确诊为高血压、糖尿病（简称“两病”），需要服用降血压、降血糖药品的，但未纳入慢性病门诊范围的“两病”患者纳入保障范围。统筹区内定点医疗机构政策范围内用药费用：一级及以下定点医疗机构支付比例为70%，二级定点医疗机构及县域内三级定点医疗机构支付比例为50%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例提高5个百分点。统筹基金年度最高支付限额与普通门诊合并计算。
（二）一般诊疗费待遇
基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。
（三）门诊急诊抢救待遇
1.支付范围
在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）费用：
参保人由于发生危急重症，身体处于危险状态时，在定点医疗机构发生的72小时内不间断的门诊急诊抢救医疗费用。如急诊需要住院的，治疗结束后门诊急诊抢救费用可并入住院费用按规定报销。
参保人发生的危急重症，身体处于危险状态时，来不及到定点医疗机构就诊，按照就近原则到非定点医疗机构发生的72小时内不间断的医疗费用。
参保人在急救车上发生的急诊抢救医疗费。
住院前急诊抢救（含救护车上）发生的符合规定的现场出诊、院前处置、院前急救、药品费、一次性材料等医疗费。
120急救中心救护车出车发生的急诊抢救医疗费用。
2.支付标准
门诊急诊抢救医疗费用根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（四）特殊病门诊待遇
门诊特殊病，共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，报销比例为70%。
门诊特殊病用药、诊疗项目和医用耗材支付范围，申报条件等其他支付政策按省级统一规定执行。
（五）慢性病门诊待遇
门诊慢性病共25种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II〜III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II。〜III。、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。在一个自然年度内，居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，报销比例为50%，单一病种的居民医保支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种在支付限额较高的病种基础上增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额总额不超过5000元。慢性病门诊费用由居民医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。
门诊慢性病用药、诊疗项目和医用耗材支付范围，申报条件等其他支付政策按省级统一规定执行。
（六）协议期内国家谈判药品门诊待遇
符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，一个自然年度内统筹基金起付标准为1200元，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例70%，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（七）日间手术待遇
日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（八）美沙酮门诊待遇
参加居民医保患者，因疾病需要服用美沙酮门诊治疗的，每人每日由医保基金支付5元。美沙酮提供单位必须是由卫健部门指定的美沙酮服务门诊，并严格按照用药相关要求现场口服，每月经主管单位确认后到所在地医保经办机构予以报销。
（九）住院待遇
1.普通住院待遇
起付标准：一级及以下定点医疗机构300元，二级定点医疗机构500元，三级定点医疗机构800元。
支付比例：居民医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，在一级、二级、三级定点医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为85%、75%、60%，其中在统筹区内定点医疗机构中药饮片及中医诊疗项目提高5个百分点。居民医保最高支付限额为15万元。
光明工程费用支付政策按有关规定执行。
2.精神障碍患者住院待遇
重性精神病或其他精神障碍患者治疗精神疾病在统筹区定点医疗机构发生的住院费用，无起付金，政策范围内医疗费用由基本医保报销90%，其余10%由个人自付，不累计进大病。重性精神病急性期间住院费用包干支付的，按包干支付政策执行。在统筹区外定点医疗机构发生的住院费用按普通疾病住院支付政策报销。
3.住院分娩待遇
参保孕产妇在统筹区内一级、二级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干标准为一级、二级同为1800元；剖宫产医疗费用包干标准为一级2100元、二级2700元；县域内三级定点医疗机构按二级定点医疗机构标准执行。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构“结余留用、超支不补”，个人不承担费用。在统筹区外一级、二级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。
参保孕产妇在统筹区内外三级定点医疗机构（统筹区县域内三级定点医疗机构除外）住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超过限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。
因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超过单病种包干或限额支付标准，不再实行单病种包干或限额支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。
女性参保人从怀孕开始到生育期间，在定点医疗机构生育或流产，小于4个月病理性流产的，按800元/例包干支付，大于等于4个月且小于7个月病理性流产的，按照1200元/例包干支付，大于等于7个月生育或病理性流产的按顺产待遇支付。
生育包干费用或限额支付费用不纳入居民医保最高支付限额累计。
4.23种重大疾病住院待遇
参保人患儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、肝癌23种重大疾病。政策范围内费用报销比例不低于70%，不足70%的部分，由居民医保基金补足到70%。
5.分级诊疗
居民医保连续住院起付金计算方式为参保人出院7日内再次入院的视为连续住院，下级医疗机构转上级起付金补差，上级转下级不收起付金。参保人当次连续住院起付金收取按上次收取情况进行补差或免收。
三、城乡居民大病保险政策
（一）筹资渠道及标准
参保人员全部纳入城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）保障范围，享受大病保险待遇时间与居民医保一致。大病保险费根据当年收支情况，从居民医保基金中按一定金额划拨。
（二）支付范围
大病保险支付范围同居民医保一致。居民医保按政策规定提供基本医疗保障，在一个自然年度内，参保人员患病就医发生的符合规定的高额费用的情况下，对居民医保报销后，个人负担达到起付线以上的政策范围内费用给予保障。
（三）起付标准
一个自然年度内政策范围内自付医疗费用累计超过1万元以上的部分（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用），其中困难人群及脱贫稳定户起付标准降低50%。困难人群范围为：具有昭通户籍并参加昭通市居民医保的低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、丧失劳动能力的一二级重度残疾人。
（四）支付比例和最高限额
大病保险实行分段保障：1万元至2万元（含），支付比例60%；2万元至4万元（含），支付比例70%；4万元至6万元（含），支付比例80%；6万元以上，支付比例90%。其中困难人群及脱贫稳定户支付比例提高5个百分点。
大病保险无最高支付限额限制。
进入大病保险报销的急诊抢救、门诊特殊病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、住院等医疗费用，按大病保险规定比例支付。
四、医疗救助政策
（一）救助对象范围
医疗救助对象范围为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、返贫致贫人口、脱贫稳定户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、深度困难职工、相对困难职工、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）和县级以上政府规定的其他特殊困难人员。
（二）参保资助标准
对参加昭通市居民医保的医疗救助对象，个人缴费部分通过医疗救助资金给予分类资助。对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）给予全额资助；低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人给予每人每年120元标准的定额资助；脱贫稳定户及脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，按照《昭通市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》有关政策执行。资助参保标准，以缴费时所属医疗救助对象类别为准，已缴纳参保费用的不退不补。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高原则享受资助政策。定额资助标准根据省级要求，适时调整。
（三）支付范围
医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。
（四）起付标准
以统计部门公布的全省上年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准。特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、返贫致贫人口、脱贫稳定户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户不设起付线；低保边缘对象、深度困难职工按照基数10%（2023年为2500元）确定起付金；相对困难职工、因病致贫重病患者、县级以上政府规定的其他特殊困难人员按照基数25%（2023年为6400元）确定起付金，一个自然年度内，医疗救助起付标准累计计算。起付标准根据全省上年度居民人均可支配收入，适时调整。
（五）支付比例和支付限额
对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）按照100%的比例给予救助，年度救助限额为5万元；低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、返贫致贫人口、脱贫稳定户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，按照70%的比例给予救助，年度救助限额为1万元；低保边缘对象、深度困难职工按照60%的比例给予救助，年度救助限额为1万元；相对困难职工、因病致贫重病患者、县级以上政府规定的其他特殊困难人员按照50%比例给予救助，救助限额为1万元。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高原则享受救助待遇。医疗救助限额根据医疗救助资金运行情况，由市医疗保障局适时调整。
（六）倾斜政策
对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，医保三重制度保障后，经乡村振兴、民政部门认定，医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的，落实依申请救助机制，对年度医保目录范围内个人自付医疗费用超过农村低收入人口防止返贫致贫监测底线部分，按70%比例给予倾斜救助，年度内救助限额为10万元。
（七）经办程序
在昭通市内参保的，可通过“一站式”结算直接享受救助待遇；未在昭通市内参保的医疗救助对象，凭有效身份证件或社保卡、经基本医保和大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方（含清单）、发票到认定地医保经办机构进行申请救助，医保经办机构需在30个工作日内办结。
五、医疗费分类
符合基本医疗保险目录（包含基本医疗保险药品目录、医用耗材及医疗服务项目和设施范围，下同）及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
甲类费用不设先自付比例，按居民医保待遇政策规定比例支付。除药品费用外，其余医疗费用不设先自付比例，按居民医保待遇政策规定比例报销。
（一）国产医用耗材、收费价格小于等于200元的进口医用耗材、集中带量采购中标的进口医用耗材，不设个人先自付比例，按居民医保待遇政策规定比例支付；其余进口医用耗材医保不予支付。
（二）《基本医疗保险药品目录》内甲类药品不设个人先自付比例，按居民医保待遇政策规定比例支付；乙类药品个人先自付5%后，再按居民医保待遇政策规定比例支付；协议期内谈判药品（含仿制药），个人先自付10%后，再按居民医保待遇政策规定比例支付。
（三）定点医疗机构应按照有关收费标准收取床位费；普通床位费、重症监护床位费限额支付标准分别为30元/床日、70元/床日，并按居民医保待遇政策规定比例支付。实际发生床位费不足限额费用的按实际发生费用支付，发生的床位费超过限额费用的按相应支付限额进行支付，超过限额部分由参保人自负。
六、不予支付范围
（一）超出全省统一的基本医疗保险目录范围的医疗费用（包含超过限价标准部分的费用）；规定目录内的丙类和自费项目；不属于规定目录范围内的其他费用。普通门诊中的MRI（磁共振成像）检查费。
（二）在非定点医药机构发生的医药费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）。
（三）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费。
（四）治疗期间与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费用，处方与诊断不符的药品费。
（五）在统筹区外发生的普通门诊费用；住院期间产生的门诊费用（谈判药品除外）。
（六）应当从工伤保险基金中支付的（含因单位或参保个人原因超时未申报成功的工伤费用）；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
（七）各种体育健身、养生保健消费、健康体检费用、公共卫生服务等费用。
（八）非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，不孕不育治疗费用，试管婴儿费用，保胎费用。
（九）各类美容、整容、整形、减肥、增肥、增高等项目产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如雀斑、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、平疣、面膜洁齿、染发、治疗白发；口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、透目全成术、义眼安装、镶牙、打耳眼等费用；正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。
（十）由于打架、斗殴、酗酒、服毒、自杀自残（除精神病人在精神病状态下发生的自杀自残费用）、医疗事故发生的医疗费用；应当由第三人负担的交通事故、意外受伤等诊疗所发生的一切费用（含后遗症医疗费用）。
（十一）自立项目、擅自提高收费标准所发生的一切费用。
（十二）传染病暴发及流行自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用。国家、省、市有另行规定的，按有关规定处理。
（十三）国家、省级规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。
七、费用结算
参保人员在实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，个人负担部分由个人与医疗机构结算；医疗保障基金支付部分由定点医疗机构与所属医保经办机构结算；参保人未在实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，由个人先行垫付，医疗行为终结后，到参保地医保经办机构报销。
本《通知》从2023年1月1日起执行，由昭通市医疗保障局负责解释。原居民医保待遇规定与本《通知》不一致的，按本《通知》执行，未尽事宜按国家、省、市相关规定执行。今后根据国家、省、市相关文件精神及居民医保基金运行情况，适时对相关待遇规定进行调整完善。
昭通市医疗保障局
昭通市财政局
国家税务总局昭通市税务局
2022年12月27日
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来源：昭通市人力资源和社会保障局
发布：2022-12-27