济宁市 关于进一步加强基本医疗保险异地就医监管的通知
济医保字〔2023〕35号
各县(市、区)医疗保障局，济宁高新区人力资源服务中心、济宁太白湖新区社会保障事业服务中心、济宁经济开发区人力资源和社会保障服务中心、兖矿能源集团股份有限公司人力资源服务中心，市直各协议管理医药机构：
为进一步加强异地就医基金监管工作，规范医疗服务行为，减轻群众异地就医负担，提高医保基金使用效率，提升异地就医医疗保障服务水平，现将有关事项通知如下：
一、实行就医地统一管理
就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构医疗保障服务协议中明确规定异地就医的的费用审核、绩效考核、违规处理等协议内容，并在医保系统中及时维护更新异地就医服务信息，包括医药机构名称、级别、地址、结算状态及账号信息等，确保信息准确无误。强化异地就医的审核结算、考核评价，引导定点医药机构合理诊疗。
二、强化定点医药机构自我管理主体责任
定点医药机构要建立健全与异地就医医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责异地就医医保基金使用管理工作，按要求组织开展异地就医医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。要加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作，实时上传就医和结算信息，为异地就医人员提供与本地参保人员相同的医药、医保服务。紧密型医共体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强异地就医医保基金使用管理。
三、规范异地就医直接结算流程
参保人按照先备案、选定点、持码（卡）就医的流程进行医疗费用直接结算，在异地就医之前办理备案或按规定补办备案，选择异地联网定点医药机构就医购药，主动表明参保身份，出示身份证、社会保障卡或医保电子凭证等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。医保经办机构和定点医药机构要引导参保人按照规范流程进行联网结算。
四、健全异地就医内控管理制度
医保经办机构要建立异地就医相关的业务、财务、安全和风险等管理制度，加强内部全流程控制管理。要提高异地就医费用日常审核能力，配置与异地就医费用审核相适应的人员力量，审核扣款与本地同质化管理，强化对定点医药机构医保基金拨付和参保人员医疗费用报销的审核，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。医保经办机构要对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况以及参保人员享受异地就医医保待遇情况实施核查，作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告，发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。
五、完善异地就医业务协同机制
各级医保经办机构要规范备案审核、费用协查、问题协同、信息共享等工作，逐步形成职责明晰、分工明确、流程统一的异地就医业务协同管理体系。按照统一管理、分级负责、共同协作的原则，各级医保经办机构、定点医药机构要根据参保地和就医地不同职责，积极主动做好日常结算、疑似违规费用协查、系统故障排查、基金监管等事项的协同处理工作。异地就医人员在备案、就医、结算、申请报销的过程中出现问题，各级经办机构应依托国家异地就医管理子系统业务协同管理模块、微信、电话等多种渠道处理，积极为异地就医群众排忧解难，提高异地就医直接结算率。
六、规范异地就医手工报销审核拨付
各级经办机构要严格按照所需材料、业务流程和办理时限要求进行审核拨付，采用财政部全国财政电子票据查验平台，全国税务发票查验平台、人工及电话核验等方式查验医疗收费有效票据的真伪，发现涉嫌伪造、变造医疗费用票据、医疗文书、费用清单等情况的，应立即停止该参保人的医保报销的审核拨付，及时移送相关医保部门开展调查取证并依法依规进行处理。
七、落实就医地和参保地双向监管职责
就医地医保部门发现异地就医人员涉嫌医保违规违法行为的，应暂停其直接结算服务，及时协调参保地医保部门依法依规进行处理。参保地医保部门要定期分析异地就医医保基金使用情况，精准锁定可疑问题线索，按规定提请就医地医保部门对疑似违规违约行为进行协查，或按程序向就医地医保部门移交问题线索。
各级医保部门积极探索异地就医区域协作、联合检查机制，合作开展稽核检查和行政执法，确保异地就医医保基金合理使用。异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。
八、加大打击医保违法违规行为力度
各级医保部门要聚焦异地就医过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，不断加大医保违法违规行为打击力度，加强医药服务价格监督检查，治理违规收费行为，把异地就医纳入“双随机、一公开”、飞行检查、专项整治和日常稽核监管范围。各定点医药机构要持续规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育，切实维护参保人权益。
九、提高异地就医医保基金智能监管水平
各级医保部门要实现异地就医费用智能审核全覆盖，构建事前提醒、事中审核、事后监管全环节基金安全防控机制。要不断深化智能监管子系统应用，建设适应按病种分值付费 (DIP)支付方式下的基金监控知识库和规则库，针对异地就医DIP高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为进行重点检查，减少不合理费用的发生。要积极探索全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，推动建立医保反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升，织密织紧基金监管防线。
十、完善异地就医投诉举报机制
各级医保部门要畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与异地就医医保基金使用监督的积极性。持续开展异地就医典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构异地就医医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。
各级医保部门要高度重视加强基本医疗保险异地就医监管工作，健全内部协作机制，密切配合，分工协作，确保工作落到实处，取得实效。
济宁市医疗保障局
2023年11月7日
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来源：济宁市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-07