关于印发《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

各区县医保局、财政局：

现将《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发你们，请遵照执行。

泸州市医疗保障局

泸州市财政局

2023年3月31日

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泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章 总则

第一条 为保障我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）、《泸州市人民政府关于印发<泸州市基本医疗保险和生育保险实施办法>的通知》（泸市府规〔2022〕7号）和《泸州市医疗保障局 泸州市财政局 国家税务总局泸州市税务局关于印发<泸州市基本医疗保险和生育保险实施细则>的通知》（泸市医保发〔2022〕44号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指诊断清楚、治疗方案明确，经过前期治疗后病情相对稳定，需要长期门诊维持治疗，且主要治疗药物已纳入国家基本医疗保险药品目录，并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 我市基本医疗保险待遇享受期内的参保人员所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，可申请办理门诊特殊疾病认定，符合认定标准的，经认定后享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 门诊特殊疾病病种实行分类管理，申请门诊特殊疾病待遇的参保人员，应当先认定，后治疗。门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条 市医疗保障行政部门负责门诊特殊疾病政策的制定和调整，并指导、监督实施；各区县医疗保障行政部门负责属地门诊特殊疾病监督管理工作；各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责门诊特殊疾病的认定、费用结算、审核、稽核等工作。

第二章 病种分类

第六条 门诊特殊疾病病种实行分类管理，分为Ⅰ类门诊特殊疾病和Ⅱ类门诊特殊疾病，具体如下。

（一）Ⅰ类门诊特殊疾病

1.甲状腺功能亢进

2.甲状腺功能减退

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

4.风湿性心脏瓣膜病

5.先天性心脏病

6.慢性肺源性心脏病

7.心肌病

8.高血压病

9.脑血管意外后遗症

10.糖尿病

11.支气管哮喘

12.慢性阻塞性肺疾病

13.结核病

14.癫痫

15.慢性肝炎

16.肝硬化

17.类风湿性关节炎

18.肾病综合征

19.痛风

20.青光眼

21.重症肌无力

22.进行性肌营养不良

23.运动神经元病

24.肾功能衰竭药物治疗

25.恶性肿瘤非放化疗期

26.精神类疾病（双向情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所

致精神障碍）

27.强直性脊柱炎

28.重度骨质疏松

（二）Ⅱ类门诊特殊疾病

1.恶性肿瘤放化疗期

2.白血病

3.骨髓增生异常综合征

4.耐多药肺结核

5.肾功能衰竭透析治疗

6.器官移植术后抗排异治疗

7.再生障碍性贫血

8.地中海贫血

9.精神分裂症

10.血友病

11.小儿脑瘫

12.艾滋病机会性感染

13.肝豆状核变性

14.帕金森氏病

15.系统性红斑狼疮

16.普拉德—威利综合征

17.原发性生长激素缺乏症

第七条 泸州市医疗保障局（以下简称“市医保局”）根据基本医疗保险基金运行情况和参保人员门诊医疗费用负担等因素，可对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第八条 泸州市医疗保障事务中心（以下简称“市医保中心”）按照国家医疗保障疾病诊断分类和代码，规范病种编码。

第三章 认定管理

第九条 门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准，确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。参保人员申请的门诊特殊疾病病种应在本办法第二章范围内，且符合《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（附件1，以下简称“认定标准”）规定。

第十条 医保经办机构可以委托符合条件的定点医疗机构开展门诊特殊疾病认定。定点医疗机构自愿开展门诊特殊疾病认定的，应向医保结算关系地医保经办机构提出申请，并提供符合认定机构资质条件的资料。

第十一条 按照“总量控制、布局合理、动态调整、及时便民”的原则，市、区县医保经办机构选定二级甲等及以上医疗机构（以下简称“认定机构”）进行门诊特殊疾病的认定，通过签订服务协议的方式对认定机构进行监督管理。认定机构根据诊疗服务范围，审查并确定门诊特殊疾病相应的认定科室和认定医师（具有主治医师及以上职称的医师）。按照分级属地管理原则，认定机构将确认的认定科室和认定医师向市、区县医保经办机构备案，由医保经办机构向社会公布。

第十二条 认定机构应当建立健全门诊特殊疾病认定的具体流程和办法等管理制度，明确工作责任，制定工作流程，严格执行认定标准，开展特殊疾病认定工作。

第十三条 市、区县医保经办机构应当与认定机构签订医疗保障服务协议，将门诊特殊疾病认定纳入协议管理，并根据认定机构的资质条件，对认定行为进行监督与考核。

第十四条 患门诊特殊疾病并需要长期门诊维持治疗的参保人员，在国家法定工作日自愿到泸州市内认定机构或参保关系所在地的医保经办机构申请认定。

第十五条 参保人员申请门诊特殊疾病认定，需提供有效身份证件或社会保障卡、申请病种的相关病历资料（包括诊断证明、检查检验报告等资料），并如实填写《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》（附件2）。

第十六条 在认定机构申请认定的，由认定医师签署认定结论并实时上传医保信息系统，符合认定标准的做好认定资料的档案管理工作，不符合认定标准的说明原因并退回申请材料。在医保经办窗口申请认定的，由医保经办窗口即时受理，及时委托相应认定机构认定，在规定时限内办结并反馈申请人，同时做好认定资料档案管理工作。医保经办机构对认定机构上传的认定情况不定期进行抽查复查。医保经办机构对认定机构作出的不符合认定条件的认定结论，医保经办机构可以予以撤销。参保人员对认定机构作出的认定结论存有异议的，可到参保地医保经办机构申请复审。

第十七条 认定机构应当执行检查检验结果互认制度，对申请人身份信息进行审核，按照医疗规范对患者实施必要的检查检验。参保人员提供资料能够证明病情且资料齐备的，不得另行要求参保人员再做相关检查检验。

门诊特殊疾病认定必须实事求是，严禁弄虚作假。认定机构以及认定医师应严格履行协议，要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，确保认定符合程序，结论真实、客观、公正，并做好认定资料的档案管理。认定医师不得推诿病人，不得拒绝提供认定服务。

医保经办机构将认定医师的违规行为纳入信用管理，暂停或解除医保医师资格的认定医师，其门诊特殊疾病认定资格同步暂停或解除。因认定机构或认定医师违规认定造成医保基金损失的，依据医疗保障服务协议和社会保险基金管理有关法律法规处理。

第四章 就医管理

第十八条 我市定点医疗机构具备以下条件，可以向管辖地医保经办机构申请成为门诊特殊疾病的治疗机构（以下简称“治疗机构”）。

（一）配备有治疗相应门诊特殊疾病病种的专业医务人员；

（二）配备与门诊特殊疾病相应病种治疗相适应的仪器设备和药品；

（三）具备能够满足门诊特殊疾病信息录入、记账和费用结算等需要的信息系统，并应向医保信息平台实时上传相关信息；

（四）治疗门诊特殊疾病应具备的其他条件。

第十九条 治疗机构应按分级属地管理原则，由市、区县医保经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”确定，通过签订医疗保障服务协议的方式对治疗机构予以管理。

治疗机构应当为门诊特殊疾病治疗提供便利，优先使用甲类药品和诊疗项目，优先使用国家集中带量采购药品，减轻患者医疗负担。符合长期处方条件的，药品用量视病情可延长至12周。

门诊特殊疾病治疗以临床必需的药品和诊疗项目为主，严格控制检查检验的频次和费用。

第二十条 门诊特殊疾病参保人员可自行选择治疗机构。参保人员持医保电子凭证或社会保障卡到治疗机构就医，治疗机构应按照规定程序收治参保人员，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，结合病情治疗方案，遵循用药规范和诊疗标准，合理用药，因病施治，不得超范围治疗、超量开药，认真履行服务协议，为参保人员提供优质医疗服务。

患Ⅰ类门诊特殊疾病的职工医保参保人员持医保电子凭证或社会保障卡到Ⅰ类门诊特殊疾病医保定点零售药店购买门诊特殊疾病药品时，需凭有效处方（含纸质处方和电子处方）。定点零售药店需严格按照有效处方售药，按照实际购药情况上传数据，不得串换药品、虚记费用。

Ⅱ类门诊特殊疾病参保人员经治疗机构或参保地医保经办机构备案后，就医发生的医疗费用按照规定予以报销。

第二十一条 门诊特殊疾病的费用控制、服务质量、费用结算和违规处理等内容，纳入定点医药机构服务协议管理。

第五章 待遇支付

第二十二条 职工医保参保人员和居民医保参保人员，按照规定享受Ⅰ类门诊特殊疾病和Ⅱ类门诊特殊疾病待遇。

第二十三条 Ⅰ类门诊特殊疾病从认定的次月起享受待遇，一个年度内病种不得变更，实行限额管理，具体标准详见《泸州市基本医疗保险Ⅰ类门诊特殊疾病统筹基金年度支付限额标准》（附件3）。患多种Ⅰ类疾病的，可以申报两个病种，待遇按照病种限额标准累加计算。Ⅱ类门诊特殊疾病从认定之日开始享受待遇（住院期间认定的Ⅱ类门诊特殊疾病，从出院之日起享受门诊特殊疾病待遇）。恶性肿瘤、肾功能衰竭的Ⅰ类门诊特殊疾病待遇和Ⅱ类门诊特殊疾病待遇不能同时享受，Ⅰ类门诊特殊疾病待遇和Ⅱ类门诊特殊疾病待遇同在有效期内，享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇。

第二十四条 门诊特殊疾病医保支付范围按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定执行，其统筹基金支付金额计入个人当年基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

参保人员在定点医药机构门诊治疗I类门诊特殊疾病发生的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，由医保统筹基金按照70%的比例限额支付。

参保人员在备案的定点医疗机构门诊治疗Ⅱ类门诊特殊疾病发生的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，在一个自然年度内，个人承担起付标准600元后，职工医保按90%支付，居民医保按75%支付（其中，普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症的统筹基金年度最高支付限额为9000元），Ⅱ类门诊特殊疾病的医疗费用按照规定纳入补充医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障范围予以报销。参保人员在备案的定点医疗机构治疗Ⅱ类门诊特殊疾病期间，因病情需要遵医嘱并凭有效处方在院外定点医药机构购药发生的费用，由医疗机构医保办核准，纳入当次医疗费用按规定进行报销。

第二十五条 一个自然年度内，因治疗Ⅱ类门诊特殊疾病多次住院发生的医疗费用，按照住院相关政策报销，起付线按最高级别医院起付标准支付一次。

第二十六条 享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，在泸州市内因参保险种或参保地发生变更，门诊特殊疾病待遇连续享受。参保人员在定点医疗机构发生的Ⅱ类门诊特殊疾病医疗费用按次结算，费用结算周期原则上不超过一个自然月。

第二十七条 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、结核病和精神类疾病（双向情感障碍、抑郁症、躁狂症、癫痫所致精神障碍）享受待遇2年以后需继续治疗的患者，需要重新申请认定，未重新申请认定或申请认定后不符合条件的，不再享受Ⅰ类门诊特殊疾病待遇。

第六章 费用结算

第二十八条 参保人员在联网结算的治疗机构或定点零售药店发生的门诊特殊疾病医药费用，属于个人负担部分，可从个人账户或原家庭门诊账户余额中支付，不足部分由个人现金支付；属于医保统筹基金、补充医疗保险、大病保险和医疗救助基金支付部分，由治疗机构与医保经办机构结算。在未联网结算的治疗机构或定点零售药店发生的门诊特殊疾病医药费用，由个人现金垫付后，按照经办政务服务事项清单要求到参保地医保经办机构或乡镇（街道）、村（社区）医保服务窗口申请报销。

第二十九条 参保人员在统筹地区内的门诊特殊疾病医疗费用原则上实行联网结算。异地就医门诊特殊疾病的医疗费用结算按国家和省有关规定执行。

第七章 监督管理

第三十条 市、区县医保部门要将门诊特殊疾病认定和诊疗服务纳入监督管理范围，定期不定期开展监督检查。

第三十一条 参保人员弄虚作假取得门诊特殊疾病资格或骗取门诊特殊疾病待遇的，由参保地医保经办机构取消其门诊特殊疾病待遇享受资格，并按照规定追回违规报销资金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医药机构有弄虚作假等行为的，按照《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理。

市、区县医保经办机构要把医药机构开展门诊特殊疾病认定、诊疗、购药等医疗服务工作情况纳入医疗保障服务协议管理内容，加强医疗费用监测，按病种分析医疗费支出情况。

第八章 附则

第三十二条 本办法由市医保局负责解释。

第三十三条 本办法从2023年5月1日起施行，有效期5年。《泸州市医疗保障局关于将肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理有关问题的通知》（泸市医保发〔2020〕2号）、《泸州市医疗保障局关于进一步做好基本医疗保险Ⅰ类门诊特殊疾病认定工作的通知》（泸市医保发〔2020〕83号）、《泸州市医疗保障局关于明确泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病有关经办事项的通知》《泸州市医疗保障局关于调整基本医疗保险I类门诊特殊疾病药品及诊疗项目目录的通知》（泸市医保发〔2020〕73号）《泸州市医疗保障局 泸州市财政局关于明确基本医疗保险门诊特殊疾病管理有关事项的通知》（泸市医保发〔2021〕36号）等废止。本办法实施后，本市原相关规定与本办法不一致的，按照本办法执行。国家和省有新规定，从其规定。

附件：

1.泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

2.泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表

3.泸州市基本医疗保险Ⅰ类门诊特殊疾病统筹基金年度支付限额标准

附件1：泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

Ⅰ类门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

一、甲状腺功能亢进

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.半年以上病史资料，同时甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断。

【诊疗范围】

1.抗甲状腺的药物治疗。

2.放射性131碘治疗及辅助药物治疗。

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

备注：享受待遇2年以后需继续治疗患者需要重新申请认定。

二、甲状腺功能减退

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.半年以上病史资料，同时甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能减退的诊断。

【诊疗范围】

1.甲状腺激素（或左旋甲状腺素）治疗。

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

备注：享受待遇2年以后需继续治疗患者需要重新申请认定。

三、冠状动脉粥样硬化性心脏病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、冠脉CT、血液等检查及检验结果符合冠心病诊断标准，并有下列各项之一的：

（1）曾有心肌梗死病史；

（2）左心室扩大，心功能≥Ⅲ级，左室射血分数≤50%；

（3）冠脉CT或造影狭窄≥50%；

（4）严重心律失常（房扑、房颤、室性心动过速，频发室

早、病窦综合征）。

【诊疗范围】

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗。

2.原发疾病及继发疾病的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

四、风湿性心脏瓣膜病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、冠脉CT、血液等检查及检验结果符合风湿性心脏瓣膜病诊断标准，心脏B超提示有瓣膜损害者，或者曾行心脏瓣膜手术者。

【诊疗范围】

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗。

2.原发疾病及继发疾病的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

五、先天性心脏病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、冠脉CT、血液等检查及检验结果符合先天性心脏病的诊断标准，并有下列各项之一的：

（1）心功能≥Ⅲ级；

（2）B超提示心脏长大；

（3）严重心律失常（房扑、房颤、室性心动过速，频发室早、病窦综合征）。

【诊疗范围】

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗。

2.原发疾病及继发疾病的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

六、慢性肺源性心脏病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、冠脉CT、血液等检查及检验结果符合慢性肺源性心脏病诊断标准，同时心功能≥Ⅲ级。

【诊疗范围】

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗。

2.原发疾病及继发疾病的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

七、心肌病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.心脏彩超、心电图等检查结果符合心肌病的诊断标准，包括各种原因引起的扩张型、肥厚型和限制型心肌病。

【诊疗范围】

1.原发疾病及继发疾病的治疗。

2.抗心力衰竭和心律失常的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

八、高血压病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合高血压2级及以上诊断标准，并有下列心、脑、肾并发症中之一的：

（1）合并心脏损害：心脏B超提示左室壁及室间隔增厚≥12mm；

（2）合并脑并发症：有急性脑血管意外等住院病史资料，近一年内CT或磁共振报告单提示梗塞灶或出血灶，体征有偏瘫、意识障碍、语言障碍之一的；

（3）合并肾功能损害：微量蛋白尿（6个月内3次检查，2次以上为阳性）或血浆肌酐浓度升高。

【诊疗范围】

1.抗高血压药物治疗。

2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗。

3.治疗期间相关检查。

九、脑血管意外后遗症

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实。

3.合并下列症状之一的：

（1）肢体功能明显障碍，单侧肢体肌力≤4级；

（2）构音障碍或失语；

（3）认知功能障碍；

（4）其他神经功能缺损的症状如：感觉障碍、大小便失禁、吞咽障碍、视力缺损等。

【诊疗范围】

1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗。

2.后遗症及并发症的对症治疗。

3.中医诊疗。

4.治疗期间的相关检查。

十、糖尿病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.空腹及餐后血糖均达到糖尿病诊断标准（随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L两次以上；或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L），并有下列心、脑、肾、眼、神经并发症中之一的：

（1）糖尿病肾病，ACR比值≥300mg/g（6个月检查3次，2次以上为阳性），或尿白蛋白≥300mg/24h或CKDⅢ期及Ⅲ期以上；

（2）糖尿病视网膜病变，眼底检查糖尿病眼底Ⅲ期及Ⅲ期以上；

（3）糖尿病周围神经病变，神经传导速度减慢；

（4）糖尿病足，有明确的足部水肿、变色、溃疡、肢端坏疽；

（5）合并高血压、冠心病、脑血管意外之一；

（6）1型糖尿病无并发症时，需提供半年以上系统治疗病历。

【诊疗范围】

1.口服降糖药和胰岛素治疗。

2.糖尿病并发症的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

十一、支气管哮喘

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊病历及门诊诊断证明书。

2.同时符合支气管哮喘疾病的诊断标准、肺功能检查支气管激发试验或舒张试验阳性。

【诊疗范围】

1.支气管扩张剂、抗过敏药物、哮喘及其并发症的药物治疗。

2.治疗期间的相关检查。

十二、慢性阻塞性肺疾病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准，肺功能提示阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC<70%）或血气分析结果提示呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmhg）。

【诊疗范围】

1.抗感染治疗、祛痰、支气管扩张、糖皮质激素等药物治疗。

2.并发症的药物治疗。

3.治疗期间的相关检查。

十三、结核病

（一）肺结核

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构、疾病预防控制中心的出院证明书或疾病诊断证明书，附痰液病原学报告（抗酸染色或分子生物学或培养）或胸部影像学报告或病理检查报告等。

2.有结核病史或接触史及临床表现，满足以下条件之一：

（1）痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阳性，或肺部组织/胸膜病理检查符合结核；

（2）痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阴性，但胸部影像学检查发现异常且排除其他肺部疾病者需符合下列各项之一：

①临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；

②胸部影像学检查符合肺结核特点；

③结核菌素试验中度及以上或γ—干扰素释放试验阳性或结核抗体阳性；

④经抗结核诊断性治疗有效者；

⑤肺外组织病理检查结果为结核病变者；

⑥支气管镜下符合结核病改变；

⑦胸水检查符合结核改变。

（二）肺外结核

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构、疾病预防控制中心的出院证明书或疾病诊断证明书。

2.相应器官的体液、穿刺液、活检组织的涂片、培养或分子生物学检查阳性，或相应器官的病理检查符合结核。

3.体液、穿刺液、活检组织的涂片、培养或分子生物学检查阴性者，相应器官的影像学检查符合结核改变且排除其他疾病的，还需符合下列各项之一:

（1）临床有结核中毒症状或受累器官组织有相应临床症状（如淋巴结结核、神经系统结核、消化系统结核、泌尿系统结核、生殖系统结核、骨关节结核等）;

（2）内窥镜检查符合结核病改变;

（3）结核菌素试验中度及以上阳性或v-干扰素释放试验阳性或结核抗体阳性;

（4）经抗结核诊断性治疗有效者。

【诊疗范围】

1.抗结核药物治疗。

2.并发症的治疗。

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

备注：享受待遇2年以后需继续治疗患者需要重新申请认定。

十四、癫痫

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.一年以上病史资料，同时每年发作2次及以上需要长期服药治疗者，有相关病历，典型的症状为痫性发作，包括全面性强直——阵挛发作、失神发作、部分运动性发作、肌阵挛发作等。

3.脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准。

【诊疗范围】

1.抗癫痫药物治疗。

2.相关对症治疗。

十五、慢性肝炎

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.实验室检查符合下列各项之一：

（1）肝功能异常，血清学检查（HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性、或血清抗-HCV阳性、血清或肝内HCV-RNA阳性）支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎；

（2）肝功能正常，HCV-RNA阳性或HBV-DNA阳性，需要继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或CT提示慢性肝损害；肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。

【诊疗范围】

1.药物治疗（抗病毒、保肝等）。

2.治疗期间不良反应的诊断治疗。

3.治疗期间的相关检查。

十六、肝硬化

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合下列各项之一的：

（1）肝功能试验呈阳性、肝纤维化指标升高、肝活组织检查有假小叶形成；

（2）有门脉高压体征；

肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害，凝血酶原时间延长；

（3）肝功能、凝血功能、影像学检查（B超、CT、MRI）等结果符合肝硬化的改变。

【诊疗范围】

1.药物治疗（保肝、抗病毒、抗肝纤维化、抑制免疫等）。

2.相关的对症治疗和并发症的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

十七、类风湿性关节炎

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.一年以上病史资料，血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等检查符合2009年ACR/EULAR标准，同时符合下列各项中之一的：

（1）有皮下结节；

（2）X线摄片改变（至少有骨质稀疏）；

（3）类风湿因子阳性。

【诊疗范围】

1.药物治疗（非甾体抗炎药、金制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等）。

2.并发症的对症治疗。

3.治疗期间的相关检查。

十八、肾病综合征

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合下列各项之一的：

（1）24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合24小时蛋白尿>3.5g/d、血浆白蛋白<30g；

（2）有明显的肾病综合征的临床表现，24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。

【诊疗范围】

1.引发肾病综合征原发疾病的治疗（糖皮质激素、细胞毒药物等）。

2.对症治疗（利尿、抗凝、降脂）。

3.激素及免疫抑制剂治疗不良反应的治疗。

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

十九、痛风

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.半年以上病史资料，同时符合下列各项中两项的：

（1）持续高尿酸血症：血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）；

（2）一个以上的关节受累；

（3）合并痛风性肾脏受累。

【诊疗范围】

1.药物治疗（非甾体消炎药、糖皮质激素、排尿酸药、抑制尿酸生成药等）。

2.对症治疗及并发症治疗。

3.治疗期间的相关检查。

二十、青光眼

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.一年以上的病史资料，同时符合下列各项中两项的：

（1）眼压升高：眼压>2lmmHg，卧位测量>23mmHg（Goldmann压平眼压计）；

（2）视网膜神经纤维层缺损或视盘改变（视盘损害）；

（3）视野缺损（青光眼性视野损害）。

【诊疗范围】

1.药物治疗（拟胆碱能药物、拟肾上腺素药物、β受体拮抗药物、碳酸酐酶抑制药物、前列腺素类药物）。

2.治疗期间的相关检查。

二十一、重症肌无力

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.具有骨骼肌无力等临床症状，出现四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累症状，具有相关用药记录。

3.以下临床检查化验指标，至少一项是阳性：

（1）疲劳试验阳性；

（2）新斯的明试验或腾喜龙试验阳性；

（3）肌电图提示神经肌肉传递障碍或肌电图神经重复电刺激检查衰减阳性；

（4）抗重症肌无力抗体（免疫学监测AchR-Ab滴度）升高；

（5）胸部CT显示胸腺瘤。

4.排除眼肌型（限于全身型）。

【诊疗范围】

1.药物治疗（糖皮质激素、抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂）。

2.治疗期间的相关检查。

3.中医诊疗。

二十二、进行性肌营养不良

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.具有典型肌无力临床症状，同时符合下列各项之一的：

（1）肌酶明显增高；

（2）肌电图检查提示肌源性损伤；

（3）肌肉病理组织学结果符合诊断标准；

（4）基因检测提示致病变异。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.治疗期间的相关检查。

3.中医诊疗。

二十三、运动神经元病

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合下列各项：

（1）慢性进程；

（2）表现肌无力或肌萎缩，伴或不伴有肌束震颤；

（3）上下运动神经元受累征象，无感觉障碍；

（4）典型神经源性改变肌电图（近两年资料）。

【诊疗范围】

1.对症治疗及并发症治疗。

2.治疗期间的相关检查。

3.中医诊疗。

二十四、肾功衰药物治疗

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.提供24小时尿蛋白定量、肾功能、肾脏B超、CT、血常规、肝功、血脂、电解质等，或肾脏病病理资料。

3.肾小球滤过率（GFR）下降超过3个月。

【诊疗范围】

1.原发疾病的治疗。

2.对症治疗。

3.治疗期间的相关检查。

二十五、恶性肿瘤非放化疗期

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合以下各项之一：

（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；

（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；

（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

【诊疗范围】

1.对症治疗。

2.治疗期间的相关检查。

二十六、精神类疾病（双向情感障碍、抑郁症、躁狂症、癫痫所致精神障碍）

【认定标准】

1.半年以上病史资料，同时符合《ICD—10国际疾病分类与诊断标准（第十版）—精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医疗机构或二级甲等（含）以上综合医疗机构精神科中级职称（含）以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

【诊疗范围】

1.抗精神类疾病的相关药物治疗。

2.精神障碍相关药物不良反应的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

备注：享受待遇2年以后需继续治疗患者需要重新申请认定。

二十七、强直性脊柱炎

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.临床标准，满足以下条件之一：

（1）腰痛、僵硬在3个月以上，活动改善，休息无改善;

（2）腰椎屈曲、侧弯活动受限;

（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人群。

3.X线或CT或MRI检查显示双侧骶骼关节呈Ⅱ级及以上损害或单侧骶骼关节呈Ⅲ级及以上损害（放射学标准：双侧骶骼关节炎≥2级或单侧骶骼关节炎≥3级）。

【诊疗范围】

1.药物治疗（非甾体消炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂靶向DMARDs治疗）。

2.治疗期间相关检查。

3.并发症对症治疗。

二十八、重度骨质疏松

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书，骨密度检查报告（DXA报告或QCT报告）和（或）骨折部位影像学检查报告；脆性骨折患者需要病史资料。

2.满足以下任意一条：

（1）DXA测定的中轴骨骨密度（腰椎或髋部）或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2.5且伴有脆性骨折；

（2）无脆性骨折，但DXA测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-3.0；

（3）QCT腰椎骨密度≤80mg/cm3。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.治疗期间的相关检查。

Ⅱ类门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

一、恶性肿瘤放化疗期

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合以下各项之一：

（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；

（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；

（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

【诊疗范围】

1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗。

2.恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗。

3.必须的对症治疗。

4.放化疗不良反应的治疗。

5.治疗期间的相关检查。

二、白血病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.血液学检查、骨髓检查报告符合白血病的诊断标准。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.对症治疗及并发症治疗。

3.治疗期间的相关检查。

三、骨髓增生异常综合征

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.对症治疗。

3.治疗期间的相关检查。

四、耐多药肺结核

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书；痰分枝杆菌培养检查及药敏检查报告单或结核分枝杆菌耐药基因检查报告单。

2.需同时符合以下条件：

（1）肺结核确诊病史；

（2）痰结核菌培养阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药，或分子生物学检查阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药。

【诊疗范围】

1.抗结核药物治疗。

2.对症治疗及并发症治疗。

3.治疗期间不良反应的治疗。

4.治疗期间的相关检查。

五、肾功能衰竭透析治疗

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.对于CKD5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料（血常规、尿常规、肾功能检查）进行认定。

3.对于CKD3-4期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

4.急性肾损伤除外。

5.出具具有认定资格医疗机构的有确诊意义的相关化验检查资料，包括血常规、24小时尿蛋白定量或尿蛋白/尿肌酐（或尿微量蛋白/尿肌酐）、肾功能检查、超声或CT等影像检查结果。

【诊疗范围】

1.透析治疗。

2.并发症及原发性疾病的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

六、器官移植术后抗排异治疗

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.器官移植手术的当次出院证明书、手术记录和住院病历复印件。

【诊疗范围】

1.抗排异药物治疗。

2.抗排异治疗期间并发症的治疗。

3.治疗期间的相关检查。

七、再生障碍性贫血

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.对症治疗。

3.治疗期间的相关检查。

八、地中海贫血

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。

【诊疗范围】

1.血清铁蛋白大于1000ng/L进行去铁治疗，有脏器损害需对症治疗应附相关检查报告。

2.抗氧化治疗。

3.治疗期间的相关检查。

九、精神分裂症

【认定标准】

1.半年以上系统治疗病历，同时符合《ICD—10国际疾病分类与诊断标准（第十版）—精神与行为障碍》精神分裂症的诊断标准。

2.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医疗机构或二级甲等（含）以上综合医疗机构精神科中级职称（含）以上医师签署的精神分裂症出院证明书或门诊诊断证明书。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.药物不良反应的治疗。

3.治疗期间相关检查。

十、血友病

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.替代治疗。

3.对症治疗。

4.治疗期间的相关检查。

十一、小儿脑瘫

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.临床表现或相关检查符合小儿脑瘫诊断标准。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.康复治疗。

3.治疗期间的相关检查。

十二、艾滋病机会性感染

【认定标准】

1.三级定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合HIV感染或艾滋病（ICD-10编码B24.X01）的临床诊断标准，罹患肺部感染、肝部感染、中枢神经系统感染及其他感染类疾病之一的。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.治疗期间的相关检查。

十三、肝豆状核变性

【认定标准】

1.三级甲等定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书，以及血清铜蓝蛋白检验报告、眼科裂隙灯检查报告、尿铜检验报告、肝铜检验报告。

2.血清铜蓝蛋白＜200mg/L。

3.缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等椎体外系症状、体征或/及肝功能异常、慢性进行性加重的肝硬化表现。

4.裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。

5.24h尿铜＞100ug。

6.肝铜含量＞100ug/g（肝干重）。

患者符合上述条件中的第1、2条及3、4、5、6条中至少1条可申报肝豆状核变性门诊特殊疾病管理。

【诊疗范围】

1.驱铜及阻止铜吸收的药物治疗。

2.对症治疗的药物治疗。

3.治疗期间的相关检查。

十四、帕金森氏病

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.半年以上抗帕金森氏病药物治疗的病史资料，同时符合下列各项中两项的：

（1）临床资料显示：出现静止性震颤、肌强直，并有运动迟缓、姿势步态异常两项主征中的一项；

（2）左旋多巴药物治疗有效；

（3）头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。

【诊疗范围】

1.抗震颤麻痹的药物治疗。

2.对症治疗。

3.治疗期间的相关检查。

十五、系统性红斑狼疮

【认定标准】

1.二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书。

2.半年以上病史资料，血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准。

【诊疗范围】

1.药物治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂）。

2.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗。

3.对症治疗。

4.治疗期间的相关检查。

十六、普拉德—威利综合征

【认定标准】

1.三级甲等定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书，分子遗传学检查报告。

2.需同时符合以下条件：

（1）出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现；

（2）分子遗传学检查15号染色体15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷，父源染色体片段或者等位或者基因缺失或者印记中心缺失及突变。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.治疗期间的相关检查。

十七、原发性生长激素缺乏症

【认定标准】

1.三级甲等定点医疗机构的出院证明书或门诊诊断证明书，三级甲等定点医疗机构骨龄检查报告、血清胰岛素样生长因子1（1GF1）检查报告、生长激素（GH）激发试验报告、垂体影响检查报告，以及提供的相关病史资料。

2.认定范围限定儿童（≤18岁）。

3.身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或2个标准差（-2SD）以下。

4.年生长速率＜7cm/年（3岁以下）；＜5cm/年（3岁—青春期前）；＜6cm/年（青春期）。

5.匀称性矮小，面容幼稚。

6.骨龄落后于实际年龄2年以上。

7.两项GH药物激发试验GH峰值均＜5ug/L。

8.认定标准中血清胰岛素样生长因子1（1GF1）水平低于同性别同年龄正常参考值范围。

9.认定资料为3个月内的资料。

10.排除其他基础疾病。

患者同时符合上述1-10条者，可申报原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理。

【诊疗范围】

1.药物治疗。

2.治疗期间的相关检查。

附件3：泸州市基本医疗保险Ⅰ类门诊特殊疾病统筹基金年度支付限额标准（单位：元）