关于印发《新疆维吾尔自治区医疗救助经办管理规程（试行）》的通知

新医保规〔2023〕4号

各地、州、市医疗保障局，机关各处室、直属事业单位：

《新疆维吾尔自治区医疗救助经办管理规程（试行）》已经局长办公会研究通过，现印发你们，请认真遵照执行。

自治区医疗保障局

2023年12月12日

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新疆维吾尔自治区医疗救助经办管理规程（试行）

第一章总则

第一条为加强医疗救助经办管理，规范经办流程，提高服务水平，根据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办发〔2022〕40号），结合我区经办工作实际，制定本经办管理规程（以下简称“规程”)。

第二条本规程适用于自治区重特大疾病医疗保险和救助工作的经办管理，包括总则、医疗救助对象管理、医疗救助资助参保管理、医疗救助管理、医疗救助基金支付管理、预警监测管理、附则等内容。

第三条自治区医疗保障部门（以下简称“医保部门”）负责全区医疗救助的统筹规划、政策制定、资金监督管理，配合财政部门做好资金拨付工作，配合民政部门做好居民家庭经济状况核查工作。建立健全与财政、民政、乡村振兴、工会、教育、税务等部门的有效衔接和联动机制，及时研判医疗救助经办运行中出现的问题。

第四条按照“先保险后救助”的原则，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。

第二章医疗救助对象管理

第五条医疗救助对象具体是指具有新疆户籍或参加自治区基本医疗保险的以下四类人员：

（一）第一类救助对象为城乡特困救助供养对象以及孤儿（含事实无人抚养儿童）（以下统称“特困人员”)；

（二）第二类救助对象为城乡最低生活保障家庭成员（以下统称“低保对象”)；

（三）第三类救助对象为城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称“低保边缘对象”)、以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称“农村易返贫致贫人口”)；

（四）第四类救助对象为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”)。

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助类别给予相应救助。具有多重身份的救助对象，按照就高不就低的原则实施救助。

第六条实施医疗救助对象信息动态管理，健全自治区医疗保障信息平台与民政低收入动态监测平台和乡村振兴大数据平台之间的数据共享协同机制，自治区每月对救助对象人员名单全面比对，医保部门对民政、乡村振兴部门推送的特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、脱贫人口、低保边缘对象、农村易返贫致贫人口及时进行系统标识，实行动态调整。

第七条因病致贫重病患者救助对象根据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办发〔2022〕40号）及《关于加强城镇困难群众医疗救助工作的通知》（新医保〔2021〕77号）规定，本人及家属可向户籍地所在村（社区）提出申请，由村（社区）、乡镇（街道）入户走访、分析研判，经县级民政部门核查居民家庭经济状况后，县级民政部门认定救助对象身份，各级医保经办机构根据认定结果按规定纳入救助范围。

第三章医疗救助资助参保管理

第八条全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，及时办理参保登记，配合税务部门征收，确保资助参保对象按规定及时享受资助参保待遇，资助费用从医疗救助基金支出。

第九条做好集中缴费期资助参保对象参保工作。每年居民医保集中缴费期开始前，由医保经办机构、乡镇（街道）及时办理参保登记，由各级医保经办机构、医保信息部门与特殊人员身份认定部门做好信息数据衔接并按要求做好人员身份标识，人员身份标识实时传递税务部门，同时确保多方信息数据准确完整。

第十条加强新增资助参保对象参保管理。对于新认定的资助参保人员，医保经办机构应及时将全额资助参保的救助对象及时纳入居民医保范围，定额资助参保的救助对象缴纳个人承担的基本医疗保险费后，纳入居民医保范围。

第十一条在身份认定地参加居民医保的资助参保对象，按规定直接享受资助参保待遇和医疗救助待遇。在身份认定地以外参加居民医保的救助对象，应由身份认定地医保经办机构及时告知相关政策,选择回身份认定地参加居民医保的，待遇享受期开始前可向原参保地申请退费，退费成功后，由身份认定地医保经办机构办理参保并按规定资助参保，核定其救助待遇，原则上待遇享受期开始后不予退费；选择不回身份认定地参加居民医保的，由身份认定地医保经办机构按本地标准向个人支付资助参保费用，原则上不得超过救助对象个人缴费部分。

第十二条已享受资助参保政策的救助对象，因动态调整退出资助范围的，其当期享受的相应资助金额不再退还至医疗救助基金账户。

第四章医疗救助管理

第十三条医疗救助对象在全区定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一单制”结算。

第十四条医疗救助对象在异地发生的合规医疗费用按规定纳入医疗救助保障范围，实现省内异地就医直接结算，推动跨省异地就医直接结算。落实跨省异地就医、转诊转院备案制度，未按规定办理异地就医、转诊转院备案的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第十五条医保经办机构应及时为参保救助对象核定医疗救助待遇。原则上待遇有效期与救助对象身份认定有效期一致。未参加基本医疗保险的救助对象，参保登记缴费后不设医疗救助待遇等待期。

第五章医疗救助基金支付管理

第十六条救助对象住院治疗期间，身份发生变化的，以入院时间医保系统内的救助对象类别享受医疗救助待遇。起付标准和年度救助限额按就医当前年度累计计算。

第十七条救助对象发生的政策范围内未联网结算的救助费用，可向参保地医保经办机构提交医疗救助手工（零星）报销申请，医保经办机构按照“一次告知、一表申请、一窗办成”的原则，核对材料是否齐全完整有效，符合条件的予以受理；不符合条件的不予受理，并履行一次性告知职责。

第十八条在省内就医的符合规定的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。严格执行各统筹地区的医疗救助年度救助限额和倾斜救助年度限额规定，避免过度保障。

第十九条推进医疗救助地（州、市）级统筹基金支付管理，各统筹地区医保经办机构设立基金支出户。医疗救助基金使用管理按照《医疗保障基金使用监督管理条例》执行。

第二十条医疗救助基金单独建账、独立核算、专款专用，任何单位和个人不得侵占或挪用。各级医保经办机构要加强内部管理，结合实际制定相应的财务管理制度及资金使用规定，做好医疗救助基金会计核算工作。医保部门、财政部门和开户银行之间要建立对账制度。按规定做好医疗救助基金的财务报表和统计报表工作。医保行政部门应配合财政部门，定期或不定期对基金收入、支出、管理和划转等情况进行检查，防止基金被挤占、截留、挪用等情况发生。

第六章预警监测管理

第二十一条健全完善数据共享机制，依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，重点监测经基本医保、大病保险保障后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警分析并反馈有关部门，增强救助的时效性。

（一）特困人员、低保对象发生的政策范围内个人自付费用实时纳入因病返贫预警监测范围；

（二）农村易返贫致贫人口和低保边缘对象发生的政策范围内个人自付费用超过2020年脱贫标准的50%(2000元）的纳入预警监测范围。监测预警线根据相关文件实时动态调整；

（三）因病致贫重病患者监测预警线按各统筹地区上年度农村居民人均可支配收入确定。

第七章附则

第二十二条严格执行医疗保障待遇清单制度，除国家另有明确规定外，各统筹地区不得自行或用变通的方法擅自扩大医疗救助基金保障范围。

第二十三条加强医保服务协议管理。强化定点医疗机构费用管控主体责任。定点医疗机构要通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。加强基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

第二十四条对定点医疗机构违反医保服务协议的行为，医疗救助基金不予支付，已支付的予以追回，并按照医保服务协议对应条款处理。因定点医疗机构违规行为造成参保人员未享受医疗救助待遇的，由定点医疗机构承担相应责任。造成医疗救助资金损失或浪费的，应按规定解除医疗保障服务协议。

第二十五条全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。

第二十六条全面推动依申请救助下沉乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站，开展救助政策宣传、咨询及帮办代办服务；有条件的地区可委托基层医疗卫生机构开展政策宣传和救助申请帮办代办，及时主动帮助困难群众。

第二十七条本规程由自治区医疗保障局负责解释。

第二十八条本规程自2024年1月15日起实施。

来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局
发布：2023-12-12