关于印发《安庆市医疗保障基金监督检查案件审查审理工作规则（暂行）》的通知

各科室、局属事业单位：

现将《安庆市医疗保障基金监督检查案件审查审理工作规则（暂行）》的通知印发给你们，请遵照执行。

安庆市医疗保障局

2023年12月11日

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安庆市医疗保障基金监督检查案件审查审理工作规则（暂行）

第一条 为进一步完善医疗保障基金监管体系，推进医疗保障基金违法违规案件处理规范化，完善案件审理的内部制约机制，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规规章规定，制定本工作规则。

第二条 案件审理审查必须以事实为依据，遵循公平、公正、公开原则，严格依照法定权限和程序，审理审查决定应当与违法违规行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。

第三条 设立市医保局案件审查委员会和案件审理委员会(以下统称“案审会”)，负责对医保基金监管检查案件进行集体审议并作出处理决定。

案件审查委员会主任由局长担任，副主任由副局长担任，其他县处级干部及各科室、中心负责同志为案件审查委员会成员。

案件审理委员会主任由分管副局长担任，基金监管科、规划信息和法规科、医保管理中心负责同志为成员。

案审会由主任主持召开，也可由主任委托其他同志主持；基金监管检查人员、律师顾问可根据会议需要列席。

第四条 符合下列情形之一的，应当报请案件审查委员会审议：

（一）全市统一的专项检查处理意见；

（二）涉及重大公共利益或舆情反映社会影响较大的；

（三）案件审理委员会认为应当提交的。

第五条 案件审理委员会审理范围：

（一）负责本部门医保基金监管查处案件集体审理工作；

（二）对需要提交案件审查委员会审议的案件进行审理并形成初步意见；

（三）其他应提交案件审理委员会审理的案件。

案件审理委员会决策应向案件审查委员会报告。

第六条 日常案审工作由基金监管科牵头，规划信息和法规科、管理中心参与，其他部门按职责协助和配合，主要履行以下职责：

（一）负责案件的初审工作，并提出初审意见；

（二）负责案件的法制审核工作；

（三）汇总基金监管检查材料，向案审会提交报告；

（四）承担案审会交办的其他工作。

第七条 案审会成员与案件有直接利害关系的，应当申请回避。案审会主任的回避，由案审会集体讨论决定，案审会其他成员的回避，由案审会主任决定。案审会参加人员应当对会议事项保密，不得泄露案情及讨论情况。

第八条 案审会工作程序：

（一）主持人宣布会议议程和审议内容；

（二）案件承办人员汇报情况，应包括：案件来源、当事人基本情况、违法或违反协议约定的事实、相关证据材料、处理处罚依据、自由裁量适用及理由；

（三）法制部门介绍案件的法制审核意见；

（四）案审会成员对案件相关问题进行询问、讨论，并发表意见；

（五）主持人总结集体审议意见，宣布案审会决定。

第九条 案件承办人应当制作案件讨论记录，由案审会参加人员签名确认，案件讨论记录归入案卷材料。

第十条 案件承办人应执行案审会决定，按程序规定组织实施处理处罚，不得擅自变更案审会的决定。案审会决定案件的办结情况由基金监管科收集汇总备查。

第十一条 陈述申辩或听证中当事人提出新的可以成立的事实、理由或者证据，以及其他需要再次讨论决定情形的，案件承办人可再次提请案审会研究决定。

第十二条 案件审查和案件审理委员会依照本工作规则作出的决策，不作为对外使用的依据。本规则自印发之日起施行。

来源：安庆市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-11