晋中市 关于印发《健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知
市政办发〔2023〕1号
各县（区、市）人民政府，市直有关单位：
《健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》已经2022年12月30日晋中市人民政府第18次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
晋中市人民政府办公室
2023年1月28日
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健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（晋政办发〔2022〕74号）精神，结合我市实际，制定本细则。
第二条 强化基本医疗保险（以下简称基本医保）、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障,确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
第三条 严格执行基本医保支付范围和标准,实施公平适度保障，发挥基本医保主体保障功能；完善大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口等困难群众的倾斜支付政策，发挥大病保险补充保障作用；按照“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险，强化医疗救助托底保障功能。
第二章 医疗救助对象范围
第四条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据医疗救助对象类别实施分类救助，具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。
第五条 医疗救助对象：
（一）特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童，下同。由县级民政部门负责认定)。
（二）低保对象（由县级民政部门负责认定）。
（三）低保边缘家庭成员（由县级民政部门负责认定）。
（四）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者，指在保障年度内因患大病累计发生高额的住院医疗费用超出该家庭申请救助前连续12个月收入总额2倍的家庭）。拥有私家轿车，子女选择进入高收费学校或出国读书，个人开办公司、企业等情形的不予认定（由乡镇人民政府、街道办事处审核，县级医保部门认定；全省制定统一认定条件后，按新认定条件执行）。
（五）返贫致贫人口（由县级乡村振兴部门负责认定）。
（六）纳入乡村振兴部门监测范围的监测对象（以下简称监测对象，由县级乡村振兴部门负责认定）。
（七）在乡重点优抚对象（由县级退役军人事务部门负责认定）。
（八）低收入救助对象，含低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人（指家庭年人均收入不达当地低保标准2倍，个人负担医疗费用在1万元以上的六十周岁以上的老年人和未成年人。由乡镇人民政府、街道办事处审核，县级医保部门认定），丧失劳动能力的残疾人（指二级及以上残疾人，以残联出具的残疾证为准。县级医保部门认定），符合条件的独生子女伤残死亡家庭〔指女方年满49周岁、只生育或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为残疾（伤残达到三级及以上）的家庭。由乡镇人民政府、街道办事处审核，县级医保部门认定〕。
第三章 医疗救助形式和标准
第六条 坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。
第七条 由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。
第八条 基本医保、大病保险起付线以下政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，各级政府及有关部门不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
第九条 全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，特困人员给予全额资助，低保对象按个人缴费标准80%的比例给予定额资助（低于280元按280元资助），在乡重点优抚对象给予全额资助。过渡期内，易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，不含已纳入低保、特困供养范围人员）按每人每年280元的标准定额资助；返贫致贫人口按个人缴费标准90%的比例给予定额资助。上述人员资助参保所需资金由医疗救助基金负担。重度残疾人员、计生特困家庭成员等特殊人群由财政资金代缴。困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助，不得重复资助。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保。
第十条 救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人负担医疗费用在年度救助限额内可按比例给予救助。
第十一条 分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）和救助比例。
（一）特困人员，不设起付标准，由医疗救助基金给予保障，不设年度最高救助限额。
（二）低保对象，不设起付标准，由医疗救助基金按70%比例给予救助，年度最高救助限额6万元。
（三）在乡重点优抚对象，不设起付标准，由医疗救助基金按100%比例给予救助，年度最高救助限额3万元。
（四）低保边缘家庭成员，起付标准为全省上年居民人均可支配收入的10%，医疗救助基金按60%的比例给予救助，年度最高救助限额为4万元。
（五）因病致贫重病患者、低收入救助对象，起付标准为全省上年居民人均可支配收入的25%，医疗救助基金按60%的比例给予救助，年度最高救助限额为4万元。
（六）返贫致贫人口，不设起付标准，医疗救助基金按70%的比例给予救助，省内住院单次目录内费用综合支付比例达不到90%的，救助到90%，不设年度最高救助限额。
（七）监测对象，起付标准为全省上年居民人均可支配收入的10%，医疗救助基金按70%的比例给予救助，年度最高救助限额为6万元。
第十二条 门诊医疗救助形式和标准：
（一）大额门诊慢特病。门诊慢性病、特殊疾病救助保障和住院救助共用年度救助限额。符合享受门诊慢特病保障政策的特困人员、低保对象门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60%、低保对象按30%的比例给予救助，住院管理的按次实施医疗救助，限额管理的年底一次性救助。符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20%、低保对象按10%的比例救助。
（二）在乡重点优抚对象。因患慢性病需长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的在乡重点优抚对象，其门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分救助比例为100%，年度最高救助限额3000元。
（三）罕见病患者。纳入特殊保障范围的戈谢病、庞贝氏病患者，门诊医疗费用支出巨大，基本医保、大病保险、专项救助等按规定报销后，符合救助条件的，政策范围内个人负担医疗费用按70%比例给予医疗救助。
第十三条 省定26类重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助是医疗救助的重要形式，实行单病种最高限额付费，限额内费用由基本医疗保险基金、医疗救助基金和患者共同负担，超过限额标准的医疗费用由定点医疗机构承担，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等，参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行，对确需到上级医疗机构或异地就医的，应按规定办理转诊或备案手续。身患省定26类重特大疾病的特困人员、低保对象、在乡重点优抚对象，在重特大疾病医疗救助定点医疗机构发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付70%，医疗救助基金救助20%（不受当地医疗救助年度封顶线限制）；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者由城乡居民医保基金支付70%，医疗救助基金救助10%（不受当地医疗救助年度封顶线限制）。
第十四条 执行定点医疗机构目录外控费比例的规定。特困人员、低保对象和返贫致贫人口在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用分别不得超过总费用的30%、20%、15%，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。2022—2025年过渡期内，返贫致贫人口省内住院目录外控制比例范围内的住院医疗费用由医疗救助基金按85%的比例救助。
第十五条 取消大病关怀救助制度。规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由县级人民政府根据医疗救助基金筹资、使用情况科学确定并及时调整，最大限度保障困难群体的利益，同时要避免过度保障。
第四章 医疗救助基金筹集与管理
第十六条 医疗救助基金由中央、省、市、县级财政通过一般公共预算或政府性基金预算（彩票公益金）安排，并列入同级财政预算。市级财政部门合理安排本级医疗救助基金，会同医疗保障部门依据中央和省有关规定分配下达医疗救助基金。医疗救助基金实行专户管理，专款专用。
第十七条 加强医疗救助基金预算管理，落实医疗救助市、县级投入保障责任，统筹协调基金预算和政策制定，确保医疗救助基金安全运行。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集基金，统筹医疗救助基金使用。
第五章 综合保障
第十八条 分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经三重制度保障后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和监测对象，做到及时预警。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、监测对象和其他脱贫人口等监测人群个人年度累计负担医疗费用超过0.6万元、其他参保居民超过2万元的，纳入医保因病返贫致贫监测范围，第一时间推送同级民政、乡村振兴等部门，相关部门按规定及时纳入保障范围后，医保部门要保障其及时享受相应医疗保障待遇，确保不发生因病返贫致贫。
第十九条 畅通低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。对已认定为低保对象、特困人员、返贫致贫人口、监测对象的，可直接获得医疗救助。
第二十条 鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，优先设立医疗费用高、社会影响大、诊疗路径明确的大病救助项目，发挥补充救助作用。规范互联网公开募捐平台、个人大病求助平台信息发布，促进资源共享，推行阳光救助。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
第二十一条 引导医疗互助，支持商业健康保险发展。推进城市定制型商业医疗保险业务发展，促进商业保险与基本医疗保险有效衔接，切实提高参保人保障水平，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第二十二条 出台医疗救助经办管理服务规程，细化服务事项清单，加强对救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务的统一管理。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务有效融合。加强医保协议管理，落实定点医疗机构费用管控主体责任。强化基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势。建立市级医疗救助资金专户，巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务、“一窗口”办理。
第二十三条 进一步简化申请、审核、救助金给付等各环节经办流程，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测对象直接纳入“一站式”结算，探索完善其他救助对象费用线上线下直接结算方式。加强部门工作协同,对接社会救助经办服务,按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。发挥乡镇 （街道）、村 （社区）等基层组织作用，依托乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构，开展政策宣传和救助申请委托代办等服务。
第二十四条 完善定点医疗机构医疗救助服务内容，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。对基层首诊转诊的低保对象、特困人员、返贫致贫人口、监测对象在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。做好异地安置和异地转诊救助对象备案工作，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。
第六章 组织保障
第二十五条 将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价，不断强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。各县（区、市）人民政府要落实主体责任，进一步优化经办流程并组织实施，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第二十六条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调，落实工作职责。
（一）医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。各级医保经办机构负责医疗救助的具体经办工作。
（二）民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定和信息共享工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。
（三）财政部门要按规定做好资金支持。
（四）卫健部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
（五）税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。
（六）乡村振兴部门要做好返贫致贫人口、监测对象监测和信息共享。
（七）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息确认、相关信息共享等工作。
（八）工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
（九）银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
第二十七条 市县两级医保经办机构要设立专门机构负责医疗救助经办管理，乡镇（街道）要配备专人，实现经办服务市、县、乡、村四级全覆盖。市级医保经办机构要引入第三方商业保险机构参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，提升信息化和经办服务水平。民政、乡村振兴、退役军人事务等部门要在本部门职责范围内，加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
来源：晋中市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-28