鹤岗市 关于进一步加强全市门诊慢性病用药规范化管理的通知

全市各定点医药机构:

根据《2023年鹤岗市医疗保障定点零售药店服务协议》及《2023年鹤岗市医疗保障定点医疗机构服务协议》的要求，为切实保障全市参保人员的基本医疗保险门诊慢性病基本用药需求，防止各医药机构超出医保目录范围药品串换销售、超疗程开药、集中开药等行为，违反医保服务协议，直接取消门诊慢性病定点资格，情节严重的作出解除医保服务协议，涉嫌违法犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关。结合实际，现就进一步加强全市门诊慢性病用药规范化管理有关事项通知如下。

一、规范定点医药机构慢性病处方用药管理

定点医药机构医师依据参保人员享受的慢性病病种, 结合患者病情，按照“一人一方案、一病一处方”的原则开具与病种诊治相关的药品；在基本医疗保险药品目录范围内，优先选用甲类药品、集采中选品种、国家谈判品种、国家基本药物；严格辅助用药和重点监控药品使用管理。定点医疗机构要制定慢性病用药指南，促进合理用药。

二、定点医药机构慢性病违规行为

（一）根据定点医疗机构服务协议第七十二条规定：分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的；提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；未按照门诊慢特病病种认定标准进行认定的；超限定使用范围及适应证用药，将无指征、超疗程用药等纳入医保结算范围的；给予暂停拨付乙方医保费用，已经支付的予以追回，同时，有权扣除乙方考核预留金或者要求乙方支付违约金等。

根据定点医疗机构服务协议第七十三条规定：串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的；为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；将给予乙方中止协议1-6个月处理并有权向社会公布。

根据定点医疗机构服务协议第七十四条规定：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的，将给予解除协议，不予支付违规费用，已经支付的予以追回。

（二）根据定点零售药店服务协议第五十三条规定：未建立药品进销存台账或未实现账账相符、账实相符的；医保药品库对照管理混乱的；留置参保人员社会保障卡等医保购药凭证的，对定点零售药店作出限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。

根据定点零售药店服务协议第五十四条规定：伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的;将医保目录外项目按照目录内项目申报医保结算，骗取医保基金的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，骗取医保基金的,对定点零售药店作出解除协议处理，并拒付违规费用或对已支付的违规费用予以追回。

三、工作要求

（一）加强监管、规范用药。各定点医药机构要加强对慢性病日常管理。市医保经办机构将加大对欺诈骗保行为的惩处力度，积极发挥部门联动处罚作用，将采取定期、不定期的突击检查，按照协议管理给予暂停协议、解除协议，不予支付违规费用，已经支付的予以追回、同时提请医疗保障行政部门将相关单位和个人纳入医保领域失信名单。

（二）做好宣传，总结推广。各定点医药机构要做好慢性病政策宣传，合理引导，积极回应社会关切，确保不因政策调整出现慢性病基金支出急剧增长，努力营造改革的良好氛围。

鹤岗市医疗保险服务中心

2023年12月23日

来源：鹤岗市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-23