2023年昆明市长期护理保险市级财政补助资金项目

一、项目名称

昆明市长期护理保险市级财政补助资金。

二、立项依据

根据《昆明市人民政府关于印发全面开展长期护理保险制度试点工作方案（修订版）的通知》（昆政发〔2023〕5号）等规定。

三、项目实施单位

单位名称：昆明市医疗保险管理局

组织机构代码：12530100431366012E

地址：昆明市呈贡区市级行政中心2号楼4楼

联系电话：0871－63964219

法人代表：夏登稳

经费来源：全额拨款

单位概况：昆明市医疗保险管理局主管部门为昆明市医疗保障局。昆明市医疗保险管理局核定事业编制68名，其中，事业人员编制62名，工勤人员编制6名。实际在职人数54人。

四、项目基本概况

1.基本建立为长期重度失能参保人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务和资金保障的社会保险制度，满足参保群众多层次社会保障需求。

2.紧紧围绕建设健康中国总体战略布局，积极应对人口老龄化，全面贯彻以人民为中心的发展思想，进一步扩大保障范围，明确保障内涵，厘清保障边界，健全保障机制，完善保障措施，提升保障绩效，不断健全多层次医疗保障体系，增强全市人民群众在共建共享发展中的幸福感、安全感和获得感。

五、项目实施内容

（一）参保对象

昆明市城镇职工基本医疗保险参保人须同时参加长期护理保险。按照国家、省医保政策及规划要求，结合昆明市实际，逐步扩大长期护理保险参保范围和保障范围。

（二）统筹层次与筹资方式及标准

1.统筹层次

昆明市长期护理保险实行市级统筹管理，统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办管理、统一信息系统。

2.筹资方式及标准

按照“多方筹资、责任分担、权利义务对等”的原则，健全完善以个人和单位缴费为主，医保基金划拨、福利彩票公益金划拨、财政补助、社会捐助以及其他自主方式为补充的多渠道筹资机制。

在职职工的单位缴费部分、个人缴费部分分别按基本医疗保险缴费基数的0.2%缴纳，从应当划入城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金中划转；灵活就业人员长期护理保险费由个人缴纳，按其基本医疗保险缴费基数的0.4%缴纳；退休人员实行个人缴费和财政补助相结合，个人缴费按退休人员基本医疗保险个人账户划账基数的0.2%，从应当划入参保人个人账户基金中划转，财政部门按退休人员医疗保险个人账户划账基数的0.2%进行缴费补助。市县两级财政补助资金标准按照《昆明市基本公共服务领域市以下共同财政事权和支出责任划分改革实施方案》（昆政办〔2019〕86号）明确的比例各自承担。

长期护理保险实施后，昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金划入比例分别调低0.2%。

长期护理保险筹资方式、筹资水平和待遇标准，由市医保局会同市财政局根据全市经济社会发展水平、长期护理保险改革实际及基金收支情况适时调整。

（三）失能等级评估

1.成立昆明市长期护理保险失能等级评估专家委员会，由医疗保障、财政、卫生健康、人力资源社会保障、残联等部门及医疗卫生、社会保障、劳动能力鉴定等领域专家组成，负责长期护理保险失能等级评估工作的组织、标准制定、争议复核及裁决等工作，办公室设在市医保局，负责昆明市长期护理保险失能等级评估专家委员会日常工作。

2.依据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保办发〔2021〕37号），对长期护理保险待遇申请人能力丧失程度进行等级评估。经评估达到重度失能的参保人员，其符合政策范围内的费用由长期护理保险基金按规定予以支付。

3.在昆明市长期护理保险失能等级评估专家委员会的指导下，具体评估工作委托承保经办机构或具备相关资质的第三方评估机构按照有关管理办法负责组织实施。

4.昆明市长期护理保险失能等级评估结果有效期为两年，期满后由有关机构按照规定重新开展失能等级评估，失能参保人按照新的失能等级评估结论享受相应长期护理保险待遇。

（四）待遇保障

1.待遇享受条件

（1）参保人员连续缴纳昆明市长期护理保险费满2年（含）以上，并处于昆明市基本医疗保险待遇享受期内的，可以申请长期护理保险待遇。参保人员连续缴费不满2年的，按照本人申请待遇时长期护理保险缴费标准一次性趸缴补足应缴费时限保费，即可在失能等级评估通过后享受相应待遇。

（2）参保人员在享受长期护理保险待遇期间欠缴长期护理保险费3个月（含）以内进行补足的，缴费当月即可正常享受长期护理保险待遇，欠缴期间待遇可以享受；欠缴3个月以上的，自欠费第4个月开始暂停享受待遇，补足欠缴费用即可继续享受长期护理保险待遇，欠缴期间待遇不得享受。

（3）参保人员因年老、疾病、伤残、认知障碍等，经医疗机构或康复机构规范诊疗，失能状态持续6个月以上的。

2.支付范围

（1）达到长期护理保险待遇享受条件的参保人员，在统筹区内定点服务机构发生的符合长期护理保险服务项目和标准的费用。

（2）长期护理保险具体服务项目和标准按《昆明市长期护理保险护理服务项目和标准（试行）》（以下简称《服务项目和标准》）执行，超出《服务项目和标准》外的费用，长期护理保险基金不予支付。《服务项目和标准》按上级文件规定及试点工作开展的实际情况适时调整。

3.待遇保障方式

（1）符合长期护理保险待遇享受条件的参保人，可自愿选择机构护理、居家护理两种护理方式。

（2）参保人员入住定点护理机构的，由定点护理机构提供基础生活照料、基础支持、功能维护及医疗护理等长期护理保险服务。

（3）参保人员选择居家护理的，具备相应条件的居家护理人员根据参保人需求，可在提供基础生活照料的基础上，为其提供相应的居家上门基础支持、功能维护和专业医疗护理服务。

4.待遇支付标准

（1）长期护理保险以上上年度有关部门公示的云南省全口径月社会平均工资的70%作为待遇计发基数，月基金支付限额不超过待遇计发基数的70%。

（2）按照提升服务品质、增强保障水平、助推产业发展的基本原则，由市医保局会同市财政局制定完善待遇标准及结算办法，鼓励引导定点服务机构为失能人员提供专业化、规范化、标准化的长期护理保险服务。

六、资金安排情况

2023年市本级财政预算安排1,960.00万元。

七、项目实施计划

按照项目实施计划稳步推进，在项目周期内完成各项绩效指标。

八、项目实施成效

根据昆明市经济社会发展水平和人口老龄化的实际，力争在“十四五”期间，基本建立为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务、资金保障的社会保险制度，满足群众多层次社会保障需求。

九、项目绩效目标表