关于印发《2022年度抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》的通知

抚医保〔2023〕17号

各县（区）医疗保障局，各定点医疗机构：

为加强医疗保险基金监督管理,促进定点医疗机构不断提升医疗服务质量，切实保障参保人员的基本医疗权益，现将《2022年度抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》印发给你们，请遵照执行。

抚顺市医疗保障局

2023年3月20日

----------------------------------------

2022年度抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法

第一条为进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为，不断提高医疗保障水平，根据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》等有关要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于经医疗保险经办机构评估并与之签订服务协议的定点医疗机构。

第三条定点医疗机构服务质量考核小组由市、县（区）医疗保障行政主管部门和医保经办机构抽调人员组成。

第四条市医疗保障局负责制定定点医疗机构服务质量考核内容和量化标准，并根据定点考核管理需要，适时作出调整。

考核小组对定点医疗机构基本信息、医保管理制度建立情况、政策和协议履行情况、集中采购政策落实等方面进行现场检查。

第五条定点医疗机构服务质量考核实行日常考评和年终考核相结合的办法。

第六条日常考评根据各级医疗保障监督部门的日常考核情况为依据，作为年度质量考核的评分内容。各级医疗保障监督部门将已调查核实的违规行为进行汇总整理，于2023年3月底之前报送市医疗保障局。

第七条市医疗保障局负责上一年度质保金金额前10%定点医疗机构的服务质量考核，各县（区）医疗保障局负责其他定点医疗机构的服务质量考核。各县（区）医疗保障局于2023年3月底前上报考核日程安排至市医疗保障局。市医疗保障局对各县（区）考核范围内的定点医疗机构考核结果进行随机抽查，抽查比例不低于5%。

考核小组对各定点医疗机构进行考核时，将对上一年度考核发现的问题进行重点核查，对整改不彻底的，从重处罚，并对违规服务项目或涉及的科室终止医疗保险费用结算。具体考核内容详见附表。

第八条服务质量考核自2023年4月开始实施，各县（区）医疗保障局将辖区内定点医疗机构考核结果于2023年6月底前上报至市医疗保障局。市医疗保障局负责将日常考评和年终考核结果汇总，向各定点医疗机构和社会公布，并向市委市政府报告。检查结果将记入各定点医疗机构档案中。

第九条考核实行百分制，每项扣分不设上限，扣完为止，并与医疗服务质量保证金挂钩：

1.年度考核总评90分以上（含90分）：全部返还医疗服务质量保证金。

2.年度考核总评89.9-80.0分：89.9分，按0.2%的比例扣除医疗服务质量保证金，每低0.1分，多扣除0.2%。

3.年度考核总评79.9-70.0分：79.9分，按20.3%的比例扣除医疗服务质量保证金，每低0.1分，多扣除0.3%。

4.年度考核总评69.9-60.0分：69.9分，按50.5%的比例扣除医疗服务质量保证金，每低0.1分，多扣除0.5%。

5.年度考核总评60分以下扣除全部质量保证金。

6.2022年度中，因违规已终止定点服务协议的医疗机构，不再予以考核，年度考核总评记0分，并扣除全部质量保证金。

第十条医疗保险经办机构依据考核结果，对60分以下的定点医疗机构，暂停履行医保协议，整改期限至少六个月；违规问题较多或情节严重的，终止协议，3年内医疗保险经办机构不予再签订服务协议。

第十一条在定点医疗机构服务质量考核工作中，发现采取挂床住院、低标准住院和分解住院等手段造成基金损失的，医疗保险行政主管部门将予以追回。对涉及重大违规违纪和造成基金严重流失的，将按照相关法律法规规定处理。

第十二条本办法自发文之日起实施，《2021年度抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》同时废止。

附表：2022年度抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核内容及评分标准