关于印发《泸州市职工补充医疗保险办法》的通知
泸市医保发〔2022〕33号
各区县医保局、财政局、税务局，市医保中心：
现将《泸州市职工补充医疗保险办法》印发你们，请认真贯彻执行。
泸州市医疗保障局
泸州市财政局
国家税务总局泸州市税务局
2022年10月17日
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泸州市职工补充医疗保险办法
第一条 为进一步健全多层次医疗保障体系，切实减轻我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员医疗费用负担，更好满足人民群众多层次、多元化医疗保障需求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 职工补充医疗保险（以下简称职工补保）是职工医保的有益补充，与职工医保有效衔接互补，由政府引导支持，用人单位或个人自愿参加，商业保险公司具体承办。
第三条 参加我市职工医保的用人单位或个人，可按照本办法规定参加职工补保。
第四条 职工补保实行市级统筹，统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承保商业保险公司，分级管理，提升风险防控能力。
第五条 医疗保障（以下简称医保）行政部门和财政部门作为职工补保的管理部门，负责职工补保工作的政策指导和监督管理。
医保经办机构负责职工补保的具体管理工作，并与招标确定的商业保险公司签订服务协议，明确服务的具体内容。
承办职工补保业务的商业保险公司应接受医保经办机构的考核和监督，定期向医保经办机构报送保费收支和业务运行等情况。
第六条 坚持公益导向，保本微利的原则，根据我市经济社会发展水平、职工医保保障水平、职工补保资金收入、赔付水平、赔付率等因素，科学合理确定职工补保筹资标准和待遇水平，并根据相关因素变化情况适时调整。职工补保具体的筹资标准和待遇水平根据招标结果确定。
第七条 市医保经办机构按照法定招标程序招标，由中标的商业保险公司具体承办我市职工补保业务，每一保险周期为一至三年。
招标内容主要包括：筹资标准、待遇支付具体比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额÷总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。
第八条 职工补保是递进式保险，包括中段补充医疗保险和高段补充医疗保险两个部分。
（一）中段补充医疗保险。承保职工医保起付线以上、封顶线以内的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用，经职工医保政策支付后剩余的医疗费用按50%—70%的比例进行支付。具体支付比例和支付限额根据招标确定。
（二）高段补充医疗保险。承保职工医保封顶线以上至封顶线3倍左右的符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录范围的医疗费用，按职工补保责任支付70%—90%。具体支付比例和支付限额根据招标确定。
第九条 用人单位原则上均以单位团体参加职工补保，包括单位在职人员和单位退休人员。
无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和其他灵活就业人员以及正在领取失业保险金的人员以个人身份参加职工补保。
第十条 职工补保费的筹集方式如下：
（一）职工补保费可由用人单位负担或由个人负担，其中，经费困难的企事业单位，可由用人单位和个人共同负担，或由个人负担。
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和其他灵活就业人员以及正在领取失业保险金的人员由个人负担。
（三）2017年10月14日前已享受职工医保统筹基金补助参保的退休人员，职工补保费由同级财政负担50%，个人负担50%。
职工补保费按年度一次性缴纳，每年9月至12月缴纳下年度保险费。职工补保费中应由个人负担部分，可由用人单位代扣代缴或经本人同意后由医保经办机构从本人职工医保个人账户余额中扣缴。缴纳保险费后在保险期生效前终止职工医保关系的，经申请可退还预缴的职工补保费，其他情形职工补保费一经缴纳不予退还。
第十一条 职工补保与职工医保待遇等待期同步，费用结算年度与职工医保费用结算年度一致。
第十二条 职工补保经办服务与职工医保经办服务相衔接，实现“一单制”“一站式”即时结算服务，确保参保人员方便、及时享受职工补保待遇。
第十三条 本办法从2023年1月1日起施行，有效期5年。我市原有关政策与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新的规定，从其规定。
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来源：泸州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-17