新疆自治区 关于做好2023年我区城乡居民基本医疗保障工作的通知
为深入贯彻落实党的二十大精神和自治区党委、政府关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，根据《国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）精神，现就做好2023年我区城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：
一、合理提高筹资标准
为适应医疗费用增长和基本医疗需求提升，支持巩固提高居民医保待遇水平，2023年继续提高城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准。各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元。中央财政对我区人均财政补助标准按照80%的比例予以补助，剩余部分由自治区财政和地县财政共同负担，即2023年中央财政按每人每年512元的标准补助我区，自治区与地县分担128元。各统筹地区根据基本医疗保险筹资及城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）运行情况统筹安排大病保险资金，确保筹资标准和待遇水平不降低。
二、健全待遇保障机制
全面落实医疗保障待遇清单制度，促进制度规范统一、待遇保障均衡，实施公平保障。优化待遇保障政策，增强普惠性兜底性保障，促进保障更加精准高效。继续巩固居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。完善门诊保障措施，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障，确保政策范围内支付比例达到50%以上。健全门诊慢特病保障，各统筹地区要根据病种特点，合理设置年度最高支付限额，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额。增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，将政策范围内的门诊高额医疗费用纳入大病保险合规医疗费用计算口径，统筹门诊和住院救助资金使用，共用年度救助限额。合理提高居民医保生育医疗费用保障水平，切实支持三孩生育政策，减轻生育医疗费用负担，促进人口长期均衡发展。
三、扎实推进参保扩面
实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度，确保应参尽参。切实做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，挖掘扩面潜力，动员更多符合条件的人员参保。切实落实《居住证暂行条例》持居住证参保政策规定，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。加强困难群众参保服务管理，落实困难群众资助参保缴费政策。积极推进线上“一网通办”、线下“一厅联办”“一站式”服务，提供多渠道便民参保缴费服务措施。
四、推动医保助力乡村振兴
巩固提升“基本医保有保障”成果，把做好低收入人口和脱贫人口参保工作摆在突出位置，稳定实现各统筹地区低收入人口和脱贫人口参保率达到99%以上，强化三重制度综合保障效能，坚决守住不发生因病规模性返贫底线。立足医疗救助基金支撑能力和困难群众实际需求，继续优化医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助政策。完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，落实落细资助政策，确保应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准，重点监测经基本医保、大病保险保障后个人医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警，提高监测预警时效性。加强部门间工作协同，常态化做好监测预警人员综合帮扶，积极引导慈善组织、商业补充保险、医疗互助等社会力量参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局，整体提升风险防范化解能力。
五、完善医保支付管理
持续做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》落地实施。进一步完善和规范谈判药品“双通道”管理，动态调整“双通道”管理药品名单。2023年年底前，依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，建立健全全区统一、高效运转、标准规范的处方流转机制，推动全区“双通道”药品处方流转电子化，提升谈判药品供应保障水平。组织定点医疗机构开展民族药、医疗机构制剂和中药饮片纳入医保的申报工作，动态调整药品目录。综合考虑医保基金承受能力、临床治疗需求等因素，及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入医保支付范围。探索建立医保医用耗材目录管理制度，提升规范化、科学化水平。
认真落实《自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，2023年底各统筹地区均开展实际付费，医疗机构覆盖范围进一步扩大，逐步形成以按病组付费为主，按人头付费、按床日付费等方式为辅的多元复合式医保支付方式改革模式。统筹做好“互联网+”医疗服务医保支付和中医优势病种按病种付费，按时保质完成相关任务指标。
六、抓好医药集中采购和价格管理工作
全面落实集中带量采购中选结果。认真落实国家和省级组织集中带量采购药品、医用耗材采购执行工作。做好集中带量采购结余留用工作，调动和激励医疗机构积极参与集中带量采购。有序推进集中带量采购产品到期接续。以稳定市场预期、稳定价格水平、稳定临床用药为原则，细化接续采购政策，优化接续采购流程，在接续品种保质、稳价、保供方面，强化系统集成、协同联动的保障措施。统筹做好“南中北”区域联盟集中采购试点工作。推进公立医疗机构线上采购。加强医疗机构采购行为监测和监督，规范公立医疗机构规范、阳光、透明开展药品和医用耗材线上采购，促进药品和医用耗材网采率不断提升。扎实开展价格监测和信息发布工作。进一步完善医药价格和招标采购监测机制，扩充监测哨点，提升平台监测效能，有效防范异常波动。不断提升完善集中采购平台功能，推动建设功能完善、运转高效、服务便捷、社会满意的医药集中采购平台，更好满足线上采购工作需要。做好年度调价评估和动态调整工作。开展2023年度医疗服务价格动态调整调价评估，重点提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格，支持儿科等薄弱学科发展，支持中医传承创新发展。按季度做好医药价格指数编制及上报工作。
七、加强医保基金监督管理
实施医保基金监管安全规范年行动。开展全区医保基金监管综合评价，做实常态化监管，持续开展医疗保障基金飞行检查（交叉检查）工作。深入开展打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法。全面推进医保智能监管、举报投诉管理、专项整治线索核查、行政监管执法系统的应用。
加强医保基金管理，强化医保基金预算严肃性和硬约束。坚持资金投入和绩效管理并重，全面实施医保基金预算绩效管理，扎实开展医保基金预算绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价和结果运用等工作，做好医保转移支付资金绩效评价管理工作，提高医保基金资源配置效率和使用效益。做好医保基金风险预警分析，提高基金管理水平，强化基金风险防控。综合人口老龄化、慢性病等疾病谱变化、医疗支出水平增长等因素，开展基金支出预测分析。
八、提升经办管理服务水平
健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，不断提高基层服务覆盖面。全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范，持续深化标准化规范化建设。落实基本医保参保管理经办规程，优化参保缴费服务流程，做好参保缴费动员，创新宣传方式，拓展宣传渠道，加强部门协同，调动群众参保缴费积极性。进一步加强居民医保缴费数据上传至国家医保信息平台工作，持续开展重复参保数据治理。实施一批医保服务便民措施。持续优化医保关系转移接续“跨省通办”，积极参与推进“出生一件事”联办。落实异地就医结算，强化跨区域业务协同机制，稳步提高住院费用跨省直接结算率，推进高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。强化定点医药机构协议管理，落实费用监测和审核结算。通过医保经办系统练兵比武活动，提升经办队伍能力，提高经办服务水平。
九、深化医保信息平台和数据应用
依托全国统一的医保信息平台，持续深化医保电子凭证全流程应用、加快推广移动支付应用、电子处方建设等便民服务应用，进一步优化部门间数据共享协同，加快构建医保信息化惠民便民服务新生态。积极推进医保数据基础制度体系建设，规范医保数据应用模式，推进医保数据要素“两结合三赋能”工作，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。
十、做好组织实施
进一步提高政治站位，强化责任担当，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效，持续推进保障和改善民生。各级医疗保障部门要加强统筹协调，强化部门协同，财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，税务部门要做好居民医保个人缴费征收工作，各部门要加强工作联动和信息沟通。进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期，做好舆情风险应对。
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来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局
发布：2023-08-23