西藏自治区 关于做好国家基本医疗保险谈判药品门诊用药保障工作的通知
藏医保〔2023〕53号
各地（市）医疗保障局、自治区医疗保障服务中心：
为落实党中央、国务院和自治区党委、政府决策部署，提高参保人员用药保障水平，做好谈判药品落地工作，更好保障广大参保患者切身利益，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28 号）精神，结合我区实际，研究制定了我区落实国家医保谈判药品门诊用药保障有关措施，确保我区参保人员在普通门诊使用谈判药品得到更好医疗保障。现将相关事宜通知如下。
一、药品范围
《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中协议期内谈判药品和竞价药品中价格较贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用量、无对应门诊特殊病病种保障并适合在门诊使用的药品（以下简称“国谈门诊药品”）。经专家评审认定符合上述条件的药品，共计65个品种纳入我区国谈门诊特殊药品支付范围（详见附件）。
二、待遇保障
国谈门诊药品在门诊使用时，按现行门诊特殊病待遇标准支付。
三、管理方式
国谈门诊药品的保障用药实行定医院、定医师、定药品的“三定”管理。
参保患者享受国谈门诊药品待遇前须进行用药条件认定。由参保患者持疾病诊治资料到指定医院向指定医师提请办理，审核通过后，由医院医保部门在医保信息系统中录入相关信息，确认提交需要使用的国谈门诊药品，申办和认定资料由医院医保部门留存备查。
符合国谈门诊药品用药条件的参保患者，凭指定医师开具的国谈门诊药品用药处方在定点医疗机构或“双通道”药店购药，其国谈门诊药品费用方可纳入医保基金支付范围。
（一）定医院。是指受经办机构指定为参保人员办理国谈门诊药品用药资格的医疗机构。须具备以下条件：一是纳入我区医疗保障服务协议管理的定点医疗机构，具备相应的执业许可范围。二是须为二级及以上综合性医疗机构或专科医疗机构，具备开展相关疾病的诊断能力。
（二）定医师。是指定点医疗机构指定的具备为参保人员开具国谈门诊药品用药处方和办理国谈门诊药品用药资格的医师（以下简称“指定医师”）。原则上指定医师需具备中级（含）以上职称，指定医师负责国谈门诊保障用药治疗方案的实施，负责开具与自身临床诊治专业方向相符的国谈门诊药品处方和办理国谈门诊药品用药资格认定，非指定医师开具的相关药品处方不予报销。指定医师名单由被指定医疗机构在医保信息系统中录入相关信息，协议管理经办机构进行信息维护。
（三）定药品。是指参保患者使用与其病症相对应的国谈门诊药品，国谈门诊药品医保最高支付量价不得超过药品目录规定，超过部分医保不予支付。
四、异地就医使用国谈门诊药品管理规定
在区外就诊的我区参保人员享受国谈门诊药品保障，需将区外定点医疗机构出具的国谈门诊药品用药认定资料交由参保地经办机构认定。符合国谈门诊药品用药条件的长期异地居住人员或转诊转院就医人员，未通过异地就医联网结算返回参保地零星报销的，其药品费用由参保人员先行垫付相关费用，再到参保地医保经办机构按本通知报销待遇结算。
五、执行时间
本通知自2023年3月1日起执行。
附件：西藏自治区医保国谈门诊特殊药品目录（2023年）
自治区医疗保障局
2023年8月15日
附件下载：
来源：西藏自治区医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-15