关于印发《湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法》的通知

各市州医疗保障局、财政局，国家金融监督管理总局湖南辖内各监管分局：

现将《湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

湖南省医疗保障局

湖南省财政厅

国家金融监督管理总局湖南监管局

2023年8月2日

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湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法

第一章 总则

第一条 为做好我省城乡居民大病保险承办服务工作，促进委托经办服务工作健康有序运行，规范运行管理，优化经办服务，切实发挥大病保险保障大病待遇功能，根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 中国银行保险监督管理委员会湖南监管局关于印发〈湖南省城乡居民大病保险实施办法〉的通知》（湘医保发〔2021〕41号），结合我省实际，制定本办法。

第二条 考核对象为承办城乡居民大病保险的商业保险机构（以下简称承办机构）。

第三条 坚持客观公正，科学合理，注重实效，量化标准可操作，成本利润挂钩促进工作的考核原则。考核评分标准根据实际需要适时调整。

第四条 考核工作由市州医疗保障局和市州财政局组织实施。县级医疗保障部门要加强对区域内大病保险业务指导和经办管理，做好日常监督，发现问题及时向市州医疗保障局汇报，并配合开展年度考核工作。

第二章 考 核

第五条 考核内容包括被考核单位年度城乡居民大病保险的组织管理、政策执行、资金安全、经办服务、群众满意度等方面。具体考核评分标准详见附表。审计或其他专项检查中发现问题的，按考核评分细则予以扣分。

第六条 考核采取日常监督检查与年终考核相结合的方式进行。日常监督检查由各市州和县市区医保部门根据《城乡居民大病保险承办服务合同》不定期开展，检查情况作为年度考核的重要依据。年终考核采取承办机构自查与考核工作组全面检查相结合的方式进行，承办机构应根据本考核办法及考核标准认真开展自查，提供书面自查报告和验证资料。考核工作组通过听取承办机构汇报、现场检查、综合评议等方式进行。

第七条 各级承办机构要积极主动配合开展考核工作，提供考核所需的相关信息和资料。

第八条 年度考核以县市区为单位开展，由考核工作组根据年终考核结合县市区日常监督检查情况对考核对象进行综合评分。考核实行100分制，市级部门评分按50%计入，县级部门评分按50%计入，两者合计评分形成承办机构在该县区的承办服务年度考核结果。

第九条 各级承办机构要设立投诉箱或举报箱，向社会公布城乡居民大病保险承办服务举报电话，接受社会各界的投诉、举报和监督。

第三章 考核结果运用

第十条 建立管理控费激励机制，年度考核结果与续签大病保险服务协议（含确定承办份额）、承办费用结算等挂钩：

（一）考核得分95分及以上的评为“优秀”。大病保险费结算后（包括扣除承办费用）无结余的，按大病保险筹集资金总额的3.0%拨付承办费；有结余的，以大病保险筹集资金总额的4.0%为基准拨付，根据资金结余情况提高承办费标准，最高不超过资金总额的5%。

（二）考核得分85～95分（含85分）的评为“良好”。大病保险费结算后（包括扣除承办费用）无结余的，按大病保险筹集资金总额的3.0%拨付承办费；有结余的，以大病保险筹集资金总额的3.5%为基准拨付承办费，考核得分每增加1分，承办费提高0.05%（即考核得分85分，按资金总额的3.5%拨付承办费；考核得分86分，按资金总额的3.55%拨付承办费，以此类推）。

（三）考核得分75～85分（含75分）的评为“合格”，市州医疗保障局约谈相关承办机构提出限期改进要求，未能按要求落实到位的调整其承办份额。大病保险费结算后（包括扣除承办费用）无结余的，按大病保险筹集资金总额的3.0%拨付承办费；有结余的，以大病保险筹集资金总额的3.0%为基准拨付承办费，考核得分每增加1分，承办费提高0.05%（即考核得分75分，按资金总额的3.0%拨付承办费；考核得分76分，按资金总额的3.05%拨付承办费，以此类推）。

（四）考核得分75分以下的评为“不合格”，无论大病保险费结算后（包括扣除承办费用）有无结余，均按大病保险筹集资金总额的3.0%拨付承办费；市州医疗保障局商市州财政局取消其承办资格，并通报金融监管部门。

（五）对于年度考核连续2年位列最后1名且考核评为“合格”的承办机构，进一步降低承办份额，并作为下一轮评标的扣分项。

第十一条 承办机构工作人员存在虚报冒领、挤占挪用大病保险基金违法违规行为，情节严重或造成恶劣影响的，或承办机构发生严重损害参保人权益、重大信息泄露等违反服务合同的其他情况的，市州医疗保障局商市州财政局提前终止或解除合同，取消该承办机构承办资格，追回大病保险资金，依法依规追究责任，并通报金融监管部门。

第十二条 年度考核结果确定后，市州医疗保障、财政部门根据大病保险服务合同履行情况和考核结果，对承办机构当年度大病保险费用进行资金结算。

第四章 附则

第十三条 本办法自2023年8月31日起至2025年8月31日止实施，原规定与本办法不一致的，以本办法为准。

湖南省城乡居民大病保险承办服务年度考核表