关于印发《德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法实施细则》的通知

德政办发〔2003〕21号

各县市人民政府，州直各单位：

《德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法实施细则》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

2003年3月6日

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德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法实施细则

为进一步完善城镇职工大病补充医疗保险，保障参保职工发生重、大、特殊病后得到及时治疗及医疗费的合理赔付，根据《德宏州城镇职工基本医疗保险试行办法》和《德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》制定本实施细则。

第一条本实施细则适用于我州参加城镇职工大病补充医疗保险的参保职工。

第二条大病补充医疗保险中重、大、特殊病具体界定为：

1、重病，主要指病情危重进行门诊或住院期间紧急抢救的危重病。

2、大病，主要指各类恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮、肾功能衰竭(尿毒症)、脑溢血、肝功能衰竭、糖尿病并发症;心脏疾病特殊治疗、重度脑外伤、人体器官移植及恢复治疗期、严重外伤后人工关节置换、骨骼移植、重度烧伤。

3、特殊病，指经三等乙级以上医疗机构诊断不明及新发现未被命名，需要高额医疗费治疗的病种。

第三条大病补充医疗保险的赔付范围，必须在基本医疗保险政策规定的范围内，在参保人员发生第二条所界定的病种内进行赔付。

赔付限额以超过基本医疗保险最高支付限额从1分开始到15万元的赔付。赔付限额由个人和赔付方分别承担一定比例构成15万元赔付。

赔付标准为：

1、特殊检查、特殊治疗费，赔付70%；

2、人体器官置换、特殊材料费由参保人员先自付10%后，再按70%赔付；

3、普通医疗费不分州内、州外住院均以90%赔付；

4、超过基本医疗保险用药范围的药品，经医保部门审核批准的赔付60%，未经审批同意的不赔付。

第四条大病补充医疗保险赔付申请程序。参保人员申请大病补充医疗保险赔付时，必须提供经治医院病情证明，用药、治疗明细清单，经医疗保险经办机构审核后，填写申请赔付表，医保经办机构签章后向负赔付责任的机构索赔。

赔付责任方，在收到医保部门签章的赔付申请后，应对所申请赔付的费用进行审核、调查，在不超过7日的时间内进行赔付。

第五条赔付时具体业务处理

1、申请赔付的有效单据，不能分解的先向医保经办机构报帐，超过基本医疗保险最高支付限额的部份，由医保经办机构填写有关结算表，附原始凭证单据复印件，加盖医保经办机构印章申报。

2、跨年度的医疗费收据，按照大病补充医疗保险的自然年度计算。不能分解的医疗费收据，申报的时间为当年的12月31日止，发生的医疗费按平均住院天数、平均日住院医疗费分摊。

3、申请赔付的医疗费，按发生的时间顺序认定。

4、赔付医疗费时，对已认定为特殊检查费、特殊治疗费、人体器官费、特殊材料费以及经医保经办机构审批同意使用的药品费，按第三条规定由个人承担一定比例后，不再作为普通医疗费重复承担10%。

5、医保经办机构填写赔付申请表时，可将特殊检查费、特殊治疗费、人工器官、特殊材料费，以及经审批同意使用的药品费，按规定比例由个人承担部份剔出；也可少扣10%由赔付方审核时统一剔出。

第六条本实施细则由州劳动和社会保障部门解释。

第七条本实施细则从2003年1月1日起执行。