关于印发《南充市基本医疗保障意外伤害经办规程（试行）》的通知

南医保〔2023〕18号

各县（市、区）医疗保障局、市医疗保障中心：

经局党组研究决定，现将《南充市基本医疗保障意外伤害经办规程（试行）》印发你们，请广泛宣传，严格贯彻执行。

南充市医疗保障局

2023年4月20日

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附件：南充市基本医疗保障意外伤害经办规程（试行）

第一章总则

第一条【目的依据】为进一步规范全市基本医疗保障意外伤害经办管理，统一优化业务流程，提升服务质量，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《四川省医疗保障局关于优化医保领域便民服务的实施意见》等法律法规及相关政策规定，结合实际情况，特制定本规程。

第二条【内涵】本规程所称意外伤害（以下简称“外伤”）是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

第三条【基本原则】坚持以“责任分担”、“统一规范”、“便民利民”为基本原则，将符合医保政策规定的外伤按照责任划分纳入基本医疗保障统筹管理，推进全市外伤经办统一、规范、便捷，不断提升经办服务水平。

第四条【适用对象】本规程适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员中因意外伤害发生的医疗费用报销以及管理和服务的人员。

第五条【时限要求】参保人员发生意外伤害自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，医保经办机构原则上不再受理，但因不可抗力或案件诉讼、侦破等原因，有关部门提供相关证明的除外。

第六条【属地管理】市、县（市、区）经办机构按照属地管理原则，负责本行政区域内定点医疗机构意外伤害经办管理工作。

第七条【经办下沉】外伤经办业务全流程下沉到就医地医保定点医疗机构，医保定点医疗机构为参保人员提供受理申报、审核、报销，“一站式”服务。

第八条【市内通办】我市参保人员发生意外伤害的申报、审核、报销由就医地医保定点医疗机构负责，涉及第三方责任需要调查的外伤，由就医地医保经办机构调查审批，需要受伤地医保经办机构协助调查的，制作《关于xx外伤情况协查函》（附件4）,受伤地医保经办机构应当开展调查，并将调查结果在规定时间内反馈给就医地医保经办机构。（主城三区参保人员在市本级定点医疗机构外伤住院（门诊）由属地医保经办机构负责调查审批）

第二章支付范围和待遇标准

第九条【待遇标准】我市参保人员因意外伤害发生的住院医疗费用或门（急）诊费用，按照基本医疗保险基金住院待遇有关规定执行。

第十条【支付范围】根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，参保人发生下列情形之一的意外伤害医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第十一条【先行支付】依法应当由第三人负担的意外伤害医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的，依据《中华人民共和国保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基本支付后，经办机构有权向第三方追偿。

第十二条【部分责任】经公安、交通等有关部门认定参保人员承担部分责任的意外伤害医疗费用，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定，基本医疗保险基金按照参保人员承担责任比例支付。

第十三条【全部责任】参保人员发生交通事故，由公安机关交通部门认定为本人负全责的，其产生的费用不属于《中华人民共和国保险法》第三十条规定“应当由第三人负担的”情形，应当从基本医疗保险基金中支付。

第十四条【二次报销】参保人员首次意外伤害符合现行医保报销政策的，该意外伤害的后续治疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

第三章经办管理和服务

第十五条【本地办理流程】参保人员意外伤害后首次住院或门（急）诊就医时，发生意外伤害医疗费用按照以下流程办理：

申报。收治外伤入院的首诊医生应如实填写病历记录，医生或护士应当告知患者（家属）72小时内到医保定点医疗机构医保办办理外伤申报登记，并组织填写《南充市基本医疗保障外伤填报审核表》（附件1）和《南充市基本医疗保障参保人员承诺书》（附件2）。必要时医保定点医疗机构可告知患者提供交警事故责任认定书、法院判决书、急诊诊断证明、120急救记录等相关部门出具的相关证明材料复印件。

（二）审核。医保定点医疗机构负责审核《南充市基本医疗保障外伤填报审核表》填报内容与病历是否一致；急诊诊断证明、120急救记录等与病历是否一致；《南充市基本医疗保障参保人员外伤承诺书》内容是否完整。对不涉及第三方或工伤责任的直接审核通过，对于涉及第三方责任需要调查的外伤将申报资料上传就医地医保经办机构信息平台。

对医保定点医疗机构上传涉及第三方责任需要调查的外伤，由就医地医保经办机构组织开展调查，填写《南充市基本医疗保障外伤调查审批表》（附件3），执证调查人员不少于2人，时限不超过30个工作日，特殊情况经主要领导批准，可根据调查需要适当延长。调查结束要形成调查结论，报分管领导审批，重大案件报主要领导审批。同时，将审批结果上传就医地医保定点医疗机构，并通知参保患者。

参保人员对医保经办机构出具的审批结果有异议的，在10个工作日内可向其上一级医保行政部门书面申请复核。

（三）结算。医保定点医疗机构对不涉及第三方或工伤责任的，直接进行医保结算；由医保经办机构调查的，根据调查审批意见进行结算；由医保行政保障部门复核的，根据复核结论进行结算。

涉及外伤责任比例划分和先行支付的，医保定点医疗机构应当告知参保人员回参保地医保经办机构进行手工结算。

（四）存档。医保定点医疗机构必须加强意外伤害档案管理，以《南充市基本医疗保障外伤填报审核表》和《南充市基本医疗保障参保人员承诺书》的申请时间为序将外伤资料按月装订成册，建立《南充市基本医疗保障意外伤害人员名册》台账（附件6）并存档备查。

第十六条【异地办理流程】参保人员因意外伤害需在市外治疗的，应填写《四川省（内）外异地就医外伤入院登记表》（附件5），对不涉及第三方或工伤责任的意外伤害，由参保患者作出个人承诺后（附件2），应当纳入异地就医直接结算范围；对涉及第三方责任的意外伤害，全额垫付后，由参保地医保经办机构参照本规程十四条第二款规定审核后按参保人承担责任情况报销，并将资料整理归档保存备查。

第四章监督管理及责任

第十七条【监督指导】市医疗保障行政部门负责制定市医疗保障外伤政策、经办管理规程，监督各级外伤经办工作，并负责政策宣传；市本级医保经办机构负责市本级定点医疗机构外伤业务经办（主城三区参保人员除外），并指导各县（市、区）开展外伤经办工作。

第十八条【参保人员法律责任】在外伤就医、审核和调查过程中，参保人员不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚，涉及公职人员的，报医保行政主管部门移交纪检监察机关处理，构成犯罪的，报医保行政主管部门移交司法部门，依法追究刑事责任。

第十九条【定点医疗机构法律责任】医保定点医疗机构不得将未经审批或审批未通过的意外伤害医疗费用纳入医保支付范围，不得开具与事实不符的病历和证明。对医保定点医疗机构在外伤审核、结算各环节中的违法违规行为，医保部门将视其情节轻重按有关规定严肃处理，涉及公职人员的，报医保行政主管部门移交纪检监察机关处理，构成犯罪的，报医保行政主管部门移交司法部门，依法追究刑事责任。

医保定点医疗机构应结合实际，开设外伤经办窗口，建立制度，配备必要工作人员，加强外伤审核。对审核不严，将不属于基本医疗保险支付范围的外伤医疗费用纳入医保支付的，按照有关医保政策和《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》承担违规违约责任，构成犯罪的，报医保行政主管部门移交司法部门，依法追究刑事责任。

第二十条【医保经办机构工作人员法律责任】医保经办机构工作人员弄虚作假，协助参保人员骗取医保基金的，报医保行政主管部门移交纪检监察机关处理，构成犯罪的，报医保行政主管部门移交司法部门，依法追究刑事责任。

第五章附则

第二十一条【生效时间】本规程自2023年5月1日起实施，试用期2年，上级部门有新规定的从其规定。

第二十二条【解释权限】本规程由南充市医疗保障局负责解释。

附件：

1-1.南充市基本医疗保障外伤填报审核表

1-2.南充市基本医疗保障参保人员外伤承诺书

1-3.南充市基本医疗保障外伤调查审批表

1-4.四川省（内）外异地就医外伤入院登记表

1-5.关于xx外伤情况协查函

1-6.南充市基本医疗保障外伤人员名册

附件下载：

来源：南充市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-20