关于印发《汕尾市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》的通知
汕医保规字〔2019〕1号
市社保局，各县（市、区）医保局、医保经办机构，红海湾经济开发区、华侨管理区组织人社局：
现将《汕尾市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
汕尾市医疗保障局
2019年10月18日
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汕尾市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）
第一条 为进一步加强我市基本医疗保险定点医药机构管理，规范定点医药机构服务行为，维护参保人医疗保障权益，提高医药服务管理水平，确保医保基金安全，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称基本医疗保险定点医药机构（以下简称定点医药机构）是定点医疗机构和定点零售药店的统称。
定点医疗机构是指与本市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的个体药店或连锁经营企业药店。
第三条 市医疗保障局负责制定本地区定点医药机构准入条件、评估规则和程序、退出机制等并向社会公布。各级医保行政部门应加强行政监督，督促经办机构加强和规范协议管理，依法对经办机构、定点医药机构及医师药师遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。
第四条 经办机构根据管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议，按照属地管理的原则，强化监管职责，实行协议动态管理。
根据定点医药机构的不同类型、级别、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色等实施分类管理。
第五条 经办机构负责定点医药机构的申请受理、考察评估及协议签订等经办事项，并根据有关规定及服务协议对定点医药机构开展协议管理、监督检查、费用结算等工作。
市级经办机构负责组织实施集中评估工作，建立健全定点医药机构谈判协商机制，依照协议规定对定点医药机构服务行为以及医保基金支付开展稽查审核，对定点医药机构履行协议情况进行监督检查。
县级经办机构负责本地区定点医药机构申请受理、提出初审意见，负责签订服务协议，履行协议管理职责，监督指导定点医药机构履行协议约定，稽核医保消费情况以及费用支付审核等工作。
第六条 经办机构应统筹考虑定点医药机构的服务半径、参保覆盖面、参保人就医购药需求，以及医药机构的服务能力等因素，以保障参保人公平可及、方便参保人享有基本医疗卫生服务为原则，结合本地区基本医疗保险运行情况进行综合评估，合理布局定点医药机构。
第七条 经办机构在受理申请前向社会发布申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限，以及受理方式和受理部门等内容，公开受理医药机构的申请。
第八条 依法经业务主管部门批准取得执业资格的医疗机构、取得经营资格的零售药店，正式运营3个月后，具备医疗保险医药服务的需要和条件，均可按规定向经办机构申请签订服务协议，如实提供相关材料，并对其申请材料的真实性负责。
第九条 县级经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行核查，对医药机构内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况进行现场考察核实，对符合申请条件的，经发函征询县级医保、人社、卫生健康、市场监管等行政部门意见后，上报市级经办机构集中评估。
第十条 市级经办机构应结合本地区医药机构管理服务需要制定评估内容，规范评估流程，量化评估标准。评估工作可组织相关单位，也可根据实际情况成立专家咨询委员会开展集中评估。
第十一条 经办机构应按照“公平、公正、公开”的原则，与拟签约定点医药机构开展协商谈判。双方达成一致意见的，签订协议。
第十二条 经办机构组织评估过程公开接受社会监督，并根据评估结果，将拟新增定点医药机构名单向社会公示。公示期间接到相关投诉举报的医药机构，经办机构调查核实后，情况属实的，不得签订服务协议。
第十三条 对公示期满没有异议的医药机构，由县级经办机构与之签订服务协议，报县级医保行政部门备案，同时上报市级经办机构统一向社会公布。市级经办机构将全市签订协议的医药机构名单及结算办法和标准报市级医保行政部门备案。
第十四条 市级经办机构应公布协议管理的格式文本，协议应当明确双方的权利和义务。期间有事项调整的，应对服务协议内容及时补充和完善，通过补充协议予以明确。
第十五条 经办机构负责制订定点医药机构考核办法及评分标准，对定点医药机构执行医保规定、履行服务协议情况和日常管理情况等组织实施考核，年度考核结果与定点医药机构续签资格挂钩。
第十六条 经办机构对定点医药机构可采取实地调查、书面调查、网上询问和约谈等方式，开展日常检查、专项检查和年终检查工作，也可通过第三方评估、审计、满意度调查、聘请社会监督员等方式对定点医药机构开展社会监督。
第十七条 经办机构对定点医药机构的监督检查情况与诚信档案、年度保证金返还、年度费用清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等挂钩。
第十八条 定点医药机构在每年12月1日至10日，向所在县级经办机构提出续签协议申请，县级经办机构根据日常监督检查、年度考核等情况，经发函征询医保、人社、卫生健康、市场监管等行政部门意见后并向社会公示。经公示没有异议的，按规定续签协议和报备。
逾期未申请续签的定点医药机构，视同自行放弃续签资格并终止协议。
第十九条 定点医药机构应严格执行医保政策有关规定，认真履行服务协议，建立健全管理制度，配备必需的业务管理信息系统、设备和网络，设立专职管理机构，加强医务人员管理和医保知识培训，配合做好医保宣传工作，努力提供便民、利民的医疗服务。
各类定点医药机构应依法为参保人提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。对非公立医疗机构为参保人提供的医疗服务收费及药品价格，按不高于本市同级公立医疗机构标准和有关规定进行结算。
第二十条 定点医药机构及医保服务人员应配合医保行政部门、经办机构的监督管理工作，按医保管理要求保管、提供各类相关材料、上传相关信息。
第二十一条 定点医药机构经业务主管部门批准变更项目的，应及时向所在地经办机构办理变更申报。涉及定点医药机构发生地址、名称、经营性质、法定代表人（企业负责人）、医疗机构级别、合并重组等重要事项变更的，应根据相关规定和协议条款进行管理，必要时可先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。未按规定办理的，暂停服务协议。
第二十二条 定点医药机构需停业或歇业1个月以上的，应当在7个工作日内向所在地经办机构申报。停业或歇业超过6个月未恢复正常服务的，解除服务协议。
第二十三条 对违反服务协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，给予限期整改、暂停协议、解除协议的处理，同时可以采取约谈、暂停拨付、拒付费用等措施，对已支付的违规医保费用予以追回。
被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。
第二十四条 对具有骗取医保基金等违规行为的医保医师，视情节严重程度给予停止1至5年医保处方结算资格的处理，并通报卫生健康行政部门依法依规追究责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第二十五条 对查实违规的定点医药机构，要严格按照有关规定进行处罚。对涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
第二十六条 医保行政部门应当畅通举报投诉渠道，鼓励社会监督，加强线索查办，建立投诉举报奖励制度，依法保护举报人合法权益。
第二十七条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十八条 本办法自公布之日起试行，有效期三年。
来源：汕尾市人力资源和社会保障局
发布：2019-10-18