关于印发《黑河市重特大疾病医疗保险和救助制度暂行办法》的通知
黑市政办规〔2022〕12号
黑河自贸片区管委会，各县（市、区）人民政府、五大连池管委会，中、省、市直有关单位：
现将《黑河市重特大疾病医疗保险和救助制度暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。
黑河市人民政府办公室
2022年12月15日
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黑河市重特大疾病医疗保险和救助制度暂行办法
第一章 总则
第一条 为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，根据《社会救助暂行办法》《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）等有关规定，结合我市实际制定本办法。
第二条 本市城乡困难群众参保资助、医疗救助活动，适用本办法。
第三条 城乡困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作坚持突出重点、分类救助、公平公开、多方参与的原则，保持医疗救助水平与经济社会发展相适应。
第四条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。
同时符合上述身份的人员，按照就高的原则予以救助。各县（市、区）政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
第五条 夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。完善农村易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。
第二章 参保资助
第六条 对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。
第七条 对低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分的60%给予资助。
第八条 符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险的资助参保资金从医疗救助资金中解决。
第三章 医疗救助
第九条 救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。医疗救助支付的费用应当符合国家有关基本医保支付范围的规定。
第十条 医疗救助设定年度救助限额。门诊和住院救助共用年度救助限额，资金统筹使用，救助限额具体如下：
（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童6万元；
（二）低保对象、返贫致贫人口5万元；
（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者4万元。
第十一条 救助费用实行年度救助起付标准（以下简称起付标准）制度，超过起付标准的予以救助：
（一）对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口不设起付标准；
（二）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员的起付标准，按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%左右确定，暂定为3000元；
（三）因病致贫重病患者的起付标准，按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%左右确定，暂定为7500元。
第十二条 住院费用救助执行以下救助比例：
（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童100%；
（二）低保对象、返贫致贫人口75%；
（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者65%；
对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过我市上一年城乡居民人均可支配收入50%的（暂定为15000元），救助比例提高10%，救助比例不超过100%。
第十三条 门诊慢性病和门诊特殊疾病治疗的符合规定费用执行以下救助比例：
（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童100%；
（二）低保对象、返贫致贫人口70%；
（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者50%。
第十四条 门诊慢性病种类按照我市基本医保政策的门诊慢性病病种范围执行；门诊特殊疾病按照我市基本医保政策的门诊特殊治疗和门诊特殊用药保障机制范围执行。国家和省有新规定的，按规定执行。
第十五条 经基本医疗保险认定的享受门诊慢性病待遇的人员，发生的符合基本医保门诊慢性病政策对应的政策范围内个人自付部分费用和乙类个人自付部分费用医疗救助资金按比例给予支付，个人自费部分费用、超限价部分费用和超封顶线个人自付部分医疗救助资金不予支付。
第十六条 因病致贫风险救助对象每年申请1次，自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用按规定计入医疗救助范围。
第四章 资金管理
第十七条 建立医疗救助资金全市统收统支机制，实行市级统收统支、市与县（市、区）分级管理、分级负责、风险分担的管理模式。
第十八条 医疗救助资金纳入财政专户管理，市级财政部门设立医疗救助统收统支财政专户，各级医保经办机构设立医疗救助支出专户，相关账户管理参照基本医疗保险统筹基金各项专户管理模式。
第十九条 各县（市、区）对2022年12月20日前属地救助资金结余及所涉债权、债务等情况进行清算，财政欠缴或补助不到位的，按规定补齐；医保经办机构欠付的所有费用，按规定结清。各县（市、区）在2022年12月25日前将医疗救助资金累计结余全部转入市级财政专户。2023年3月31日前，由市审计部门对各县（市、区）医疗救助资金进行审计，并提交各县（市、区）审计清算报告。
第二十条 当年救助资金收支相抵出现缺口，按照以下顺序补充：由全市累计结余资金补充；全市累计结余资金不足的，由市级及各县（市、区）财政部门按当年应享受救助待遇人数比例分担缺口。
第五章 救助保障
第二十一条 分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。加强对监测人群的动态管理，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。医保部门根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。
第二十二条 引导鼓励各类慈善组织和其他公益类社会组织设计开发针对大病救助领域的慈善产品和慈善项目，发挥补充救助作用。积极培育“互联网慈善”，整合慈善资源，提供便捷供需对接。规范个人大病求助平台监管及医疗救助信息发布，推行阳光透明救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
第二十三条 支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第六章 管理服务
第二十四条 城乡困难群众医疗救助由定点医药机构提供服务。市域内实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。
第二十五条 救助对象因病情需要异地就医治疗的，应当履行基本医疗保险规定的转诊手续，救助标准执行市内救助标准；未按规定履行转诊手续的，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。
第二十六条 救助对象当年发生的医疗费用计入当年年度救助范围。救助对象跨年度住院的，医疗费用连续累计计算，按出院日期确定享受救助待遇年度。
第七章 组织保障
第二十七条 强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各县（市、区）要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要结合落实医疗保障待遇清单制度，2022年年末前全面做实医疗救助市级统筹，实现医疗救助与基本医保统筹层次相协调。要制定出台细化措施，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第二十八条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定给予资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。审计部门依照国家有关规定对救助资金进行审计监督。
第二十九条 确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。
第三十条 加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
第八章 监督管理
第三十一条 医疗保障部门与定点医药机构签订协议，严格履行双方的责任和义务。
第三十二条 市医疗保障部门会同市卫生健康部门定期对定点医疗机构医疗服务行为进行监督检查，防控不合理医疗行为、费用的发生。
第三十三条 对定点医药机构出现违反协议的行为，按照协议约定要求改正或者追回、停拨医疗救助资金，符合解除协议情形的解除协议。定点医药机构存在违法行为的，依法予以处罚；涉嫌犯罪的，移交有关机关处理。
第三十四条 救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，依法追回已领取的医疗救助资金并依法严肃处理；涉嫌犯罪的，移交有关机关处理。
第九章 附则
第三十五条 起付标准由市医疗保障局按照统计部门公布的数据适时调整。根据我市经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力，由市医疗保障局和市财政局提出调整医疗救助比例、年度救助限额等意见，报市政府同意后实施。
第三十六条 本办法自2023年1月1日起施行。
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来源：黑河市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-15