池州市基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法

池医保秘〔2023〕26号

各县、区医疗保障局，九华山风景区社会保障局，局机关各科室、各直属单位：

现将《池州市基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

池州市医疗保障局

2023年4月10日

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池州市基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法

第一章总则

第一条为维护参保人员基本医疗保障权益，规范全市基本医疗保险门诊慢特病(以下简称门诊慢特病)认定工作，提高门诊慢特病认定效率，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于池州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种认定工作。

第三条门诊慢特病病种认定工作坚持以人民健康为中心，体现优质高效便民的原则，有效解决门诊慢特病病种认定周期长、频次少、待遇享受不及时的问题。

第二章病种申报

第四条门诊慢特病认定病种执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，参保人员患有门诊慢特病病种目录规定的疾病，可向参保地医保经办机构申请门诊慢特病病种认定。

第五条参保人员申请门诊慢特病病种认定，应提交基本医疗保险慢特病门诊待遇申请表，以及与申请病种相关的病历资料（门诊病历或出院小结）或检查资料等。

第六条依托全国一体化医保政务服务平台，实行门诊慢特病病种认定网上办理。通过安徽医保公共服务平台、皖事通及池州医疗保障微信公众号等方式，多渠道接受参保人员门诊慢特病病种认定线上申请。

第七条坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，畅通门诊慢特病病种认定申请线下受理渠道，发挥传统服务方式兜底作用。优化线下受理经办管理服务，参保人员现场申请的纸质材料，符合受理条件的，通过高拍仪等设备，录入医保信息系统。

第三章病种认定

第八条综合考虑参保规模、病种结构、疾病发生率等因素，通过医疗机构推荐、市级医保经办机构审核确认，合理确定门诊慢特病病种鉴定专家人员数量和结构，满足门诊慢特病病种认定工作需要。

第九条门诊慢特病病种认定线上申请提交后，各级医保经办机构对本地区参保人员门诊慢特病申报材料应在3个工作日内完成材料预审。对不符合受理条件的，应说明审核不通过理由。材料预审通过的，以线上推送的方式将申请材料随机推送至鉴定专家库相关专业组，由鉴定专家在线上审核端进行待遇认定，并在5个工作日内出具认定意见。

第十条经鉴定专家认定符合待遇享受标准的，参保地医保经办机构应根据认定意见予以审核确认并及时录入医保信息系统。受理、认定、录入全部流程不得超过20个工作日，确保参保人员及时享受待遇。

第十一条门诊慢特病线上申请未通过材料预审的，应及时通知申请人员，并告知原因。门诊慢特病病种认定结论应及时通知申请人员，并提供线上查询、电话查询功能。

第四章服务保障

第十二条各级医保部门要提高政治站位，将加快推进本地区基本医疗保险门诊慢特病病种认定线上办理工作，作为进一步为民办实事的具体举措，不断提升医保经办服务效能，着力为参保群众提供规范化、便利化、智慧化的医保经办服务。

第十三条各级医保经办机构应加强门诊慢特病鉴定专家培训，解读病种认定标准、口径，培训线上认定操作流程。鉴定专家开展鉴定时，应按照规定支付鉴定费用，鉴定费用由申请人员所在参保地医保部门承担。

第十四条探索将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢特病病种认定材料，实现让“数据多跑路”“群众少跑腿”的快速受理机制。

第十五条门诊慢特病种认定已下放至定点医疗机构的县区，可继续保留传统线下认定渠道。根据参保人员需求，经具备鉴定资质定点医疗机构认定，符合待遇享受标准的，医保部门应根据认定意见予以审核确认并及时录入医保信息系统。做好特殊情形组织鉴定专家开展线下认定的经办管理服务。

第十六条市级医保经办机构负责统筹指导全市门诊慢特病种认定工作，制定全市统一规范的经办流程，将此项工作纳入年度行风建设考核范围。对于线上受理比例低、认定时间长、工作落实进度慢的县区，予以督导提醒。

第十七条各级医保部门及时通过官方网站、微信公众号等进行宣传解读，不断优化医保经办管理服务流程，引导参保群众线上办理门诊慢特病病种认定，提升参保群众医疗保障工作满意度。

第五章附则

第十八条本办法由市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。

附件下载：

政策解读《池州市基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法》 [2023-04-18]

来源：池州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-10

池州市基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法

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