关于印发《恩施州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的通知
恩施州政办发〔2022〕48号
各县市人民政府，高新区管委会，州政府各部门：
经州人民政府同意，现将《恩施州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
恩施州人民政府办公室
2022年11月30日
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恩施州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步减轻全州困难群众医疗费用负担，增强重特大疾病医疗保障能力，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号），结合我州实际，制定本办法。
第二条 全州实行统一规范的三重制度保障，即基本医疗保险制度（以下简称基本医保）、大病保险制度（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助制度）、医疗救助综合保障制度，确保困难群众基本医疗有保障。
第三条 各县市人民政府负责实施本县市医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇（街道）做好医疗救助工作。乡镇人民政府（街道）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。
第二章 统一医疗救助对象
第四条 重特大疾病医疗保险和救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难城镇职工基本医保和城乡居民基本医保参保人员，实施分类保障，具体包括：
一类医疗救助对象：城乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；
二类医疗救助对象：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；
三类医疗救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；
四类医疗救助对象：因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
第五条 因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭财产符合有关规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含前三类医疗救助对象）。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。
第六条 各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。
第三章 强化三重制度保障
第七条 深入推进全民参保计划实施，依法参加基本医保的困难群众，按规定享有三重制度保障权益。
第八条 坚持基本医保主体保障功能，实施公平普惠的基本医保政策，州域内全体城乡居民医保参保人员享受统一的城乡居民基本医疗保险待遇，政策范围内住院费用医保支付比例总体稳定在70%左右。纳入基本医保参保资助范围且核准身份信息的医疗救助对象和过渡期内稳定脱贫人口，按规定纳入基本医保保障范围，不设置待遇等待期，确保其及时参保、应保尽保。
第九条 发挥大病保险补充保障功能，巩固大病保险保障水平，对参加居民医保的一类、二类医疗救助对象实施城乡居民大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%，取消年度封顶线的倾斜政策。其他居民实施大病保险普惠性待遇政策。
第十条 强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对参保后待遇享受期内，经基本医保、大病保险等支付后，政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的医疗救助对象及时予以救助，实现梯次减负。困难群众具有多重特殊身份属性的，按就高不重复原则由身份认定地给予救助。
第四章 规范医疗救助待遇
第十一条 全面落实城乡居民基本医保资助参保政策，符合资助规定的医疗救助对象由医疗救助基金给予资助，其中，一类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助；二类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准90%比例给予定额资助；三类医疗救助对象中纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50%比例给予定额资助。
第十二条 医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入医疗救助保障范围。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目费用按国家和省有关基本医保支付范围和标准执行。医疗救助费用保障范围严格执行国家、省规定。
第十三条 医疗救助对象参保后待遇享受期内的救助标准。
（一）门诊慢特病医疗救助。享受我州基本医保门诊慢特病医疗待遇的各类医疗救助对象，其门诊慢特病医疗费由医疗救助在其基本医保病种年度定额基础上增加1000元的定额，增加定额部分按80%支付，定额（含基本医保定额）内政策范围内个人自付费用计入倾斜救助基数；其重特大疾病长期门诊治疗（原门诊重症）费用经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付费用根据救助对象类别比照住院救助标准救助。
（二）住院医疗救助。一类、二类医疗救助对象不设置起付标准，其政策范围内个人自付费用分别按100%、75%救助；三类、四类医疗救助对象起付标准分别按3000元、8000元确定，一个年度内只计算一次起付标准，其政策范围内个人自付费用，超过医疗救助起付标准部分别按70%、60%救助。
（三）救助年度限额。医疗救助年度限额8万元，门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用。
第十四条 对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费负担仍然较重的，给予倾斜救助。超过倾斜救助起付标准8000元以上部分，一类医疗救助对象按100%救助，二类医疗救助对象按90%救助；三类医疗救助对象按80%救助；四类医疗救助对象按70%救助。
倾斜救助年度限额10万元。
第十五条 医疗救助对象中纳入农村低收入人口保障范围的，过渡期内倾斜救助起付标准县域内为5000元、县域外为8000元，县域内外起付标准合并计算，其他医保待遇按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
第五章 防范和化解因病致贫返贫长效机制
第十六条 建立健全因病返贫和因病致贫双预警机制，加强医疗保障对象医疗费用信息动态监测。医保部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经乡村振兴和民政部门核定为医疗救助对象的，医保部门分类及时落实医疗救助保障措施，其他部门按规定给予救助。
第十七条 建立健全依申请医疗救助帮扶机制。已认定为医疗救助对象的，一类、二类医疗救助对象直接获得医疗救助，三类、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助。
因疾病导致家庭基本生活无保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，其身份确定前12个月内发生的医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，政策范围内个人自付费用超过8000元以上部分，依本人申请由县级医疗保障经办机构按照医疗救助对象人员类别对应的医疗救助比例降低10%后给予一次性救助。
依申请救助金额计入救助当年医疗救助年度限额。
第十八条 鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。根据经济社会发展水平和各方承受能力，整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。
第十九条 支持开展职工医疗互助和商业健康保险发展。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医疗保险制度相衔接的商业保险产品，保障医保目录外医疗费用支出，满足基本医疗保障以外的保障需求。同时，开发针对困难群众的保险产品，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第六章 优化经办管理服务
第二十条 坚持高效、便捷、利民的经办服务原则，细化完善医疗救助服务事项清单，严格落实医疗救助经办管理服务规程，做好医疗救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务工作。
第二十一条 依托全国统一的医疗保障信息平台，加强数据归口管理。医疗救助对象住院费用实行三重制度综合保障“一站式”直接结算。对未通过“一站式”直接结算的医疗救助对象，要实行“一站式”服务、“一窗口”办理，确保各类符合医疗救助条件的困难群众能及时享受待遇。各县市按全州统一要求购买社会力量参与一体化经办服务。
第二十二条 加强部门间工作协同，做好社会救助经办服务与医疗救助经办服务的全面对接，简化优化困难群众医疗救助资格申请、待遇审核、救助金给付流程，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。
第二十三条 按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，严控不合理费用支出，促进合理就医。规范医疗服务行为，严厉打击侵害救助对象权益和骗取医保基金的违法违规行为。一类、二类医疗救助对象和三类医疗救助对象中纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在州域内定点医疗机构住院治疗，政策范围外医疗费用占医疗总费用的比例，县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗机构不超过8%，县域外州内三级医疗机构不超过10%，超出规定比例的医疗费用由医疗机构承担。
第二十四条 经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在州域内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。
第二十五条 做好医疗救助对象异地安置和异地转诊登记备案、就医结算。救助对象按规定规范转诊的，享受医疗救助待遇；未按规定转诊的，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。
第七章 组织保障
第二十六条 各地各相关部门要加强沟通协调、信息共享，形成工作合力，做好参保动员和个人缴费参保资助等工作。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，确保医疗保障政策落实落地。民政部门要做好城乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测；及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作，支持慈善机构开展医疗救助。财政部门要按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。卫生健康部门要加强医疗机构的行业管理，指导医疗机构明确诊疗方案、规范诊疗行为，采取多种措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围外自付费用比例，落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定。税务部门要做好基本医保保费征缴工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作，及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作。红十字会参与临时人道救助等工作。
第二十七条 健全完善医疗救助基金管理制度，严格执行预算管理。落实医疗救助投入保障责任，加强医疗救助资金投入力度，强化州、县市事权责任和县级财政托底保障，医疗救助基金当年出现缺口的由县级财政补足，脱贫攻坚期内开展的各项医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金。医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算、专项管理、专款专用，不得挤占挪用。医疗救助资金应在当年全部拨付至社会保障基金财政专户，因特殊原因未拨付的，按照结转结余资金有关规定管理。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助基金使用效率和抗风险能力。
第二十八条 加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。加强医疗保险和救助业务能力培训及政策宣传，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
第八章 附则
第二十九条 本办法医疗救助、倾斜救助、依申请救助起付标准、支付比例和年度支付限额按照国家、省规定适时调整。
第三十条 本办法自2022年9月1日起实施。此前出台的有关医疗救助规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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来源：恩施自治州医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-30