关于印发《西双版纳州城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

西政规〔2023〕1号

各县、市人民政府，州直各委、办、局：

现将《西双版纳州城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

2023年7月17日

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西双版纳州城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，增强基金共济功能和抗风险能力，切实保障职工基本医疗需求，提高职工健康水平。根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府（1999）86号令）和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关法律法规规定，结合本州实际，制定本办法。

第二条凡在本州行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工、退休人员（以下简称参保人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户，未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员、自谋职业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

第三条城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险水平与本州经济社会发展水平相适应；坚持基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，属地管理。全州统一政策，统一缴费基数和费率、统一基金管理、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一经办服务流程。

第五条医疗保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责制定医疗保险发展规划、医疗保险政策并组织实施和监督指导。医疗保险中心是城镇职工基本医疗保险业务的经办机构，具体承办城镇职工基本医疗保险业务。

税务部门负责城镇职工基本医疗保险费的申报、核定、征收、清欠工作；参与编制城镇职工基本医疗保险基金收入预算草案；协助做好医疗保险参保扩面等工作。

财政部门负责城镇职工基本医疗保险基金专储、划拨工作。

审计部门依法对医疗保险基金的征缴和收支管理情况进行审计。

发改、卫健、市场监管等部门依据各自的职责，配合做好城镇职工基本医疗保险的相关工作。

第六条城镇职工基本医疗保险所需工作经费，纳入同级财政预算解决。

第二章基金筹集

第七条城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。基本医疗保险费及其利息均不计征税、费。

第八条用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数；在60%与300%之间的，以实际工资收入为基数。

灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%。

第九条用人单位的缴费费率为缴费基数的10%；职工个人缴费费率为缴费基数的2%；灵活就业人员缴费费率为缴费基数的10%。

城镇职工基本医疗保险实行浮动费率制，费率根据国家和省的有关规定，结合本州经济社会发展水平和医疗保险基金运行情况适时上浮或下调。费率的调整，由医疗保障部门提出意见报州人民政府批准后施行。

第十条城镇职工基本医疗保险费实行单基数征缴。参保人员达到法定退休年龄退休时，其缴费年限满30年（男性）、满25年（女性）的可以享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇，退休人员本人和单位不再为其缴纳基本医疗保险费。缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指参加城镇职工基本医疗保险并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）；视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制），未参加城镇职工基本医疗保险且符合国家和省认可的工龄或工作年限。

2022年12月31日前，参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的实际缴费年限，按照3年折算1年的标准，作为城镇职工基本医疗保险视同缴费年限。

参保人员达到法定退休年龄退休时，缴费年限未满30年（男性）、未满25年（女性）的，应以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率，可以一次性补缴所差年限的医保费，也可以按在职职工缴费至规定年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人账户。

第十一条城镇职工基本医疗保险费征缴严格执行《社会保险费征缴暂行条例》的规定。基本医疗保险费按月征缴，用人单位和参保人员应于每月20日前缴纳，实行单一的缴费主体，即由用人单位向征收机构缴纳，并代扣代缴个人应缴纳的医疗保险费。

基本医疗保险费应当按时足额缴纳，原则上不得减免，不得缓缴。

第三章统筹基金和个人账户管理

第十二条城镇职工基本医疗保险实行统账结合的模式，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。退休人员个人账户划入标准为上年度本人月平均养老金的4%，从基本医疗保险基金中划入。

第十三条各级医疗保险经办机构为参保人员建立个人账户。个人账户的内容主要包括：个人缴费工资基数；个人缴纳的基本医疗保险费；个人账户资金的利息；个人账户的使用情况；个人的其他有关资料等。

城镇职工基本医疗保险个人账户号码统一使用居民身份证号码。个人账户按照《中华人民共和国社会保障卡管理办法》和医保电子凭证管理制度管理。

第十四条统筹基金和个人账户按照各自的支付范围分别核算，不得相互挤占。

统筹基金支付范围：参保人员住院基本医疗费；普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等基本医疗费；其他应当由统筹基金支付的费用。

个人账户支付范围：统筹基金支付以外的门诊、住院医疗费；协议零售药店购药费；支付参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费；其他应当由个人支付的医疗费用。

第十五条个人账户的本金和利息归个人所有，不得提取现金或者以其他形式发给本人，可结转使用和依法继承。

职工工作调动时，其个人账户资金随其工作关系转移。出国、出境（含港、澳、台地区）定居人员个人账户资金一次性清算给本人，同时终止医疗保险关系。

参保人员死亡的，注销个人账户，并将个人账户的结余资金划转到继承人或指定受益人医疗保险个人账户；继承人或指定受益人没有个人账户的，可以现金形式一次性支取；没有合法继承人或指定受益人的，其个人账户结余资金划入统筹基金。

第十六条城镇职工基本医疗保险基金银行存款实行统一计息办法。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。对存入财政专户的存款，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。

第四章基本医疗保险待遇

第十七条参加城镇职工基本医疗保险并按时缴纳医疗保险费的人员，有享受基本医疗待遇的权利。未按规定缴纳或拖欠基本医疗保险费的，欠费期间不享受基本医疗保险待遇。参保人员连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人形态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可享受待遇；中断缴费时间超过3个月的，连续缴费满6个月后才能正常享受统筹基金相关医疗待遇。

灵活就业人员首次参保连续缴费满6个月后享受医疗保险待遇。

第十八条城镇职工基本医疗保险待遇分为门诊医疗待遇和住院医疗待遇。门诊医疗待遇支付标准按《西双版纳州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》的规定执行。

第十九条城镇职工基本医疗保险严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》及《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险医用耗材目录》、《基本医疗保险医疗服务项目和设施范围》，超出规定范围的费用医疗保险基金不予支付。

第二十条参保人在医疗保险协议医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准和统筹基金支付比例为：

（一）三级医疗机构起付标准为800元。在职职工统筹支基金付比例为85%，退休人员统筹基金支付比例92%。

（二）二级医疗机构起付标准为600元。在职职工统筹基金支付比例为88%，退休人员统筹基金支付比例93%。

（三）一级医疗机构（含社区医疗机构）起付标准为300元。在职职工统筹基金支付比例为90%，退休人员统筹基金支付比例94%。

（四）转往昆明市（三级）或省外医院住院的，起付标准为1200元，统筹基金支付比例按州内同级别医疗机构标准执行；转往省内其他州（市）医院住院的，起付标准和统筹基金支付比例按州内同级别医疗机构标准执行。

（五）异地长期居住人员在居住地就医的，起付标准和统筹基金支付比例按州内同级别医疗机构标准执行。

（六）一个自然年度内二次及二次以上住院的，起付标准每次递减100元，起付标准递减到100元时不再递减。住院费用达不到起付标准的不计住院次数；70周岁以上参保人员，住院起付标准减半。

（七）城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。参保人员转诊转院按分级诊疗相关规定执行，下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付标准应补差，由上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，免计本次在下级医疗机构住院的起付线。未按规定转诊转院发生的医疗费用，报销比例降低10个百分点。

第二十一条基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为7万元。最高支付限额按年度累加计算，跨年住院、出院的住院费视同出院年度发生的费用，按出院年度住院费规定标准进行结算。

起付标准、支付比例和最高支付限额，根据我州经济社会发展和医疗保险基金运行情况适时进行调整。

第二十二条门诊紧急抢救起付标准以下个人负担，起付标准以上、最高支付限额以下部分，参照本办法第二十条的规定由统筹基金和个人共同负担。

第二十三条参保人员住院使用《基本医疗保险药品目录》内甲类药品”按规定支付比例报销；使用乙类药品”，个人先自付5%（70岁以上人员取消个人先自付比例），剩余部分按规定支付比例报销；使用协议期内谈判药品（含仿制药）”个人先自付10%，剩余部分按规定支付比例报销。使用目录外药品，由个人全部自费。

参保人员使用特殊检查治疗和特殊治疗项目的，在职职工个人先自付10%，退休人员个人先自付5%（70岁以上人员取消个人先自付比例），剩余部分费用按规定支付比例报销。

参保人员使用安装国产医用耗材（含人工器官），个人先自付10%（退休人员个人先自付5%）；安装进口医用耗材（含中外合资），个人先自付28%（退休人员个人先自付24%）。

第二十四条除国家和省另有规定外，以下情形基本医疗保险基金不予支付：

（一）到非协议医药机构就医的（急诊抢救除外）；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）在境外就医的；

（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，按照法定程序办理后，可做临时调整。

第五章协议医药机构管理

第二十五条城镇职工基本医疗保险执行统一的协议服务机构资格准入和服务协议管理标准，通过绩效考核和日常稽核规范各定点医疗机构、定点零售药店协议履行行为，建立和完善协议医药机构的准入、退出机制。

第二十六条各级医疗保险经办机构与属地内的协议医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。

第二十七条协议医药机构要严格执行国家和省制定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险医用耗材目录》、《基本医疗保险医疗服务项目和设施范围》支付标准。医疗保险经办机构要加强对协议医疗机构参保人员医疗费用的检查、审核和对协议药店处方外配服务情况的检查及费用审核。协议医药机构有义务提供与费用审核相关的全部资料及账目清单。对违反规定的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第六章费用结算

第二十八条参保人员就医、购药须持医保电子凭证或社会保障卡就医结算。参保人员在实现联网结算协议医药机构就医发生的医药费用，个人应承担部分，由个人与协议医药机构结算；统筹基金应承担部分，由医疗保险经办机构与协议医药机构结算。

第二十九条参保人员在尚未实现联网结算的协议医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，持医疗机构出具的诊断证明、住院费用明细清单和发票（特殊病、慢性病门诊提供处方、发票）等资料原件，到参保地医疗保险经办机构审核报销。

第三十条医疗保险经办机构与协议医药机构按月结算医药费用。协议医药机构应于每月5日前将上月发生的医药费用向属地医疗保险经办机构申报，医疗保险经办机构将审核通过的医药费用划拨各协议医药机构。

第三十一条统筹地区外开通异地就医直接结算的协议医疗机构，按照异地就医的有关规定结算。医疗保险经办机构按照国家和省的相关规定对医疗费用进行清算后拨付。

第七章基金管理

第三十二条城镇职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理，由州级财政专户统一管理，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十三条医疗保险基金纳入社会保险基金预（决）算。各级医疗保险经办机构应当严格执行医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内控制度，切实加强医疗保险基金财务管理，定期向社会公布医保基金收支和医疗保险待遇享受情况，主动接受社会监督。

第三十四条各级医疗保障部门和财政部门，应当加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十五条医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员；定点医药机构及其工作人员；参保人员个人违反相关医疗保障基金使用监管法律、法规的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，依法予以处理。

第八章附则

第三十六条国家公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法根据国家有关规定另行制定。

第三十七条建立城镇职工大额医疗费用补助制度，减轻特殊患者的医疗费用负担，城镇职工大额医疗费用补助具体办法另行制定。

第三十八条遇突发重大传染病疫情或者群体性不明原因疾病时，启动重大疫情综合医疗保障应急预案。

第三十九条本办法由西双版纳州医疗保障局负责解释。

第四十条本办法自公布之日起施行。2010年1月22日印发的《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》同时废止。

来源：西双版纳州医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-17

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