新疆兵团医疗保障局财政局卫生健康委2023年医保基金飞行检查实施方案
各师市医疗保障局、财政局、卫生健康委：
现将《兵团医疗保障局 财政局 卫生健康委2023年医保基金飞行检查实施方案》印发你们，请按方案要求认真贯彻落实。
兵团医疗保障局
兵团财政局
兵团卫生健康委员会
2023年8月3日
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兵团医疗保障局 财政局 卫生健康委2023年医保基金飞行检查实施方案
为加强医保基金使用常态化监管，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，结合兵团医疗保障局基金监管工作安排，现决定2023年8 - 11月，在兵团范围内开展医疗保障基金飞行检查，制定实施方案如下。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持问题导向，紧紧围绕社会关注的医保基金使用重点领域开展飞行检查，结合兵团实际，运用“大数据分析+现场检查”的方式，依法依规对被检机构开展全方位检查，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任，促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感。
二、检查对象
兵团范围内15个统筹区师级经办机构，75家定点医药机构（每个统筹区3家医院+2家零售药店），视情况可延伸检查相关机构和参保人。
被检单位由飞行检查组从被检师市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取，其中，二级、三级医疗机构抽检1家，一级医疗机构抽检2家，也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。
三、检查内容
对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查，聚焦影像检查、临床检验、康复3个重点领域，检查涉及医保基金使用时间范围为2022年8月至2023年6月。对同一时期的巡视、审计问题整改情况进行抽查，对上一年度飞行检查问题整改情况进行检查，如遇重大问题涉及参保人、医保经办机构的可延伸检查，必要时可向前追溯。共开展两轮次检查，第一轮次检查结束后，针对查出问题的整改情况开展第二轮次检查。
（一）针对定点医疗机构检查。包括医保内控管理情况，财务管理，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。
（二）针对定点零售药店检查。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
（三）针对医保经办机构检查。包括与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。
（四）涉及其他使用医保基金违法违规行为。
四、检查组及被检地医保部门职责
按“双随机一公开”原则，确定参检和被检师市（附件1）。飞行检查采取师市交叉互检、以上查下方式，实行组长负责制，在2023年8月至11月期间完成。
（一）检查组组长（1人）。由参检师市医疗保障部门基金监管负责同志（处级及以上干部）担任，全面负责飞行检查工作，确认第三方机构参检人员名单、资质，组织制订现场检查实施方案，统筹安排飞行检查组依法依规开展检查工作、研究决定飞行检查重大事项等。
（二）基金监管人员（4人以上）。由参检师市医保部门委派2名基金监管工作人员及参检师市财政、卫健等部门共同参与，协助组长开展飞行检查工作。其中1人任联络员，负责协调联络被检师市筹备检查工作。
（三）参检第三方机构（7人以上）。第三方机构委派医疗、信息、财务等专业人员负责协助制订检查实施方案、数据分析、现场检查、调查取证、线索移交、现场反馈检出问题、出具相关报告、制作检查案卷，配合被检师市医疗保障部门受理被检机构申诉反馈等。
（四）被检地医保部门职责。配合做好飞行检查有关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息、巡视审计查出问题，组织召开飞行检查启动会，委派2名医疗保障行政执法人员配合现场检查工作。
五、检查程序
（一）检查师市医疗保障局、被检地医疗保障局、第三方机构组成飞行检查组；
（二）第三方机构信息技术人员提前1天进场，搭建数据平台，提取医药机构HIS端数据，筛查分析归类疑点问题；
（三）由被检师市医保局牵头，与检查组、被检机构共同组织召开飞检启动会，明确检查相关事项；
（四）检查组进场开展现场检查，视情况召开进场会，向被检机构出示执法证件及相关工作证件，并报送《医疗保障基金监管飞行检查通知书》；
（五）检查组召开反馈会，向被检机构现场反馈检查情况，受理被检机构申诉，初步形成飞行检查情况反馈，被检机构签字盖章确认;
（六）检查组向被检地医疗保障部门反馈飞行检查意见，双方负责人签字确认，5个工作日内报兵团医疗保障局；
（七）飞行检查组应当在飞行检查结束后形成书面飞行检查报告，报兵团医疗保障局基金监管处。
六、工作要求
（一）履职尽责，压实主体责任。各师市医疗保障部门要落实检查和迎检责任，参检单位要自觉增强政治意识，强化使命担当，切实履行监管职责。被检单位要加强协作配合，积极主动协调被检机构配合检查，做好后勤保障工作。（2023年8月10日前，向兵团医疗保障局报送参检人员名单）
（二）协同高效，依法依规检查。各飞行检查组要加强与财政、卫健协同配合，充分发挥联合执法优势。要严格按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等规章制度开展检查工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正，自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。
（三）立行立改，严肃后续处置。各师市要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，强化与信用评价有效衔接；要延伸检查成效，将飞检发现的问题纳入日常重点检查范围，促成该问题的全面解决。被检地医疗保障部门对飞行检查组移交的问题或金额进行了核减，处理结果与移交的检查结果存在较大差异或存在争议的，应当作出书面解释，并向兵团医疗保障行政部门做专题汇报。被检地医疗保障行政部门在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案报送兵团医疗保障局，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。
联 系 人：杜 江 杨盛杰
联系电话：0991 - 2890577
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来源：新疆生产建设兵团医疗保障局
发布：2023-08-03