新疆兵团 关于推进兵团居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的通知

各师市医疗保障局、财政局、卫生健康委：

根据《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（新兵党发〔2021〕8号）、《关于印发〈兵团居民基本医疗保险门诊统筹结算管理办法（试行）〉的通知》（兵劳社发〔2011〕65号）精神，为进一步完善兵团居民基本医疗保险制度，更好解决参保居民普通门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，现就推进兵团居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”）工作通知如下。

一、保障范围

按规定参加兵团居民基本医疗保险并足额缴费的参保人员，待遇享受期内在定点医药机构发生的，符合国家及兵团基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录规定的检查、治疗、购药等医疗费用，在普通门诊统筹年度限额内由居民基本医疗保险统筹基金按比例给予支付。

二、待遇标准

普通门诊统筹不设起付线。统筹基金在一级、二级、三级定点医疗机构的支付比例分别为80%、70%、60%，单次门诊最高支付限额分别为50元、70元、90元。未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。参保人员持外配处方在符合条件的定点零售药店配药的，按一级医疗机构普通门诊统筹报销政策执行。一个参保年度内，普通门诊统筹基金最高支付限额为：南疆师市500元/人，北疆师市300元/人。

参保人员已办理居民门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障。超出门诊慢特病年度报销限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊统筹政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊统筹保障待遇。

参保人员已办理居民高血压、糖尿病“两病”待遇的，其普通门诊统筹保障不受影响，即“两病”门诊药品费用不占用普通门诊统筹限额。

三、服务管理

各师市要严格执行医保基金预算管理制度，将普通门诊统筹基金纳入预算管理范围。完善医保协议管理，引导医疗机构规范提供诊疗服务。及时完善医保信息系统设置，实现本师市和异地就医直接结算。探索将“互联网+”门诊医疗服务费用纳入普通门诊统筹保障范围，报销政策参照互联网医院依托的实体医疗机构级别确定。急诊、抢救医疗费用报销不受定点医药机构管理、异地就医备案等限制。

四、有关要求

（一）加强组织保障。居民医保政策的健全完善，关系到所有参保群众的切身利益和健康福祉。各级医疗保障、财政、卫生健康等部门要高度重视、密切配合。医疗保障部门负责普通门诊统筹工作的组织实施、管理和经办。财政部门会同医疗保障部门加强预算执行监督，按规定保障基金支付。卫生健康部门负责规范诊疗行为，加强医疗机构精细化管理，保障患者用药需求。

（二）加强基金监督。强化对医疗行为和医疗费用的监管,综合运用智能监控、现场检查、第三方监管、社会监督等方式办法,严厉打击普通门诊统筹工作中发现的各类欺诈骗保行为,对欺诈骗取医疗保障基金支出的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处理。

（三）加强宣传引导。通过新闻媒体、政府网络平台和微信公众号等渠道大力宣传和解读普通门诊统筹政策，提升广大参保居民的知晓度，合理引导群众预期，及时回应社会关切，为政策平稳落地营造良好舆论氛围。

南疆师市自2023年9月1日起正式执行本通知，北疆师市执行时间另行通知。已建立普通门诊统筹制度的北疆师市，暂按原有规定继续执行。政策执行过程中遇有重大问题，及时报告兵团医疗保障局。

兵团医疗保障局

兵团财政局

兵团卫生健康委

2023年7月18日

来源：新疆生产建设兵团医疗保障局
发布：2023-07-18