关于印发《六安市城乡居民大病保险实施办法（试行）》的通知

六人社秘〔2016〕337号

各县区人社局、财政局:

《六安市城乡居民大病保险实施办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

六安市人力资源和社会保障局

六安市财政局

2016年11月17日

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六安市城乡居民大病保险实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为建立健全多层次医疗保障制度，提高居民患重病、大病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）和《六安市统筹城乡居民医疗保障体系实施意见》（六政〔2016〕30号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 城乡居民大病保险遵循以下原则：

（一）以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免参保居民因病致贫、因病返贫。

（二）市级统筹、统一制度。本市统一城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

（三）政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

第三条 各级人力资源社会保障部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险的政策制定和组织实施工作。各级医疗保险经办机构具体负责业务经办工作。

第二章 筹资机制

第四条 专项筹集。2017年，本市城乡居民大病保险筹资标准为每人25元。今后根据省筹资政策执行，实行动态调整。

第五条 资金安排。从城乡居民基本医疗保险基金中划转一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。

第三章 保障内容

第六条 保障对象。城乡居民大病保险的保障对象为参加本市居民基本医疗保险的人员（含新生儿）。

第七条 保障标准:

参加本市城乡居民基本医疗保险人员患大病发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，一个年度内个人负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由大病保险按规定报销。

城乡居民大病保险起付标准为2万元。参保人一个年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准以上部分，分段按比例报销：5万元（含）以下的，报销50%，5至10万元（含）报销60%，10万元以上至20万元（含）报销70%，20万元以上报销80%。

第八条 保障范围。居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊慢性（特殊）病和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版，以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。

第九条 不纳入大病保险合规医疗费用的情形：

(一)居民基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；

（二）居民基本医疗保险起付线以下个人自付部分；

（三）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（四）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

（五）未经批准同意在非协议医疗机构所发生的医疗费用；

（六）各类器官、组织移植的器官源或组织源；

（七）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（八）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用；

（九）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

（十）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

第四章 经办管理

第十条 承办方式。原则上通过公开招标选定商业保险机构承办大病保险业务。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，根据市政府确定的承办机构产生办法，选定商业保险机构。

第十一条 自愿参加投标的商业保险公司应具备下列条件：

(一)符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件；

（二）符合中国保险监督管理委员会规定的经营健康保险的必备条件；

（三）注册资本不低于人民币20亿元；

（四）具有经中国保险监督管理委员会批准的提供人身、健康保险业务的法定保险执业资格。在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉和健全的财务会计制度；配备医学等专业背景的专职工作人员；

（五）具备完善的服务网络，能够提供及时结算服务；

（六）具有较强的医疗保险专业能力及承办大病保险业务所必需的设备和专业技术能力；

（七）商业保险公司在六安市区设有分公司或中心支公司，各县（区）设有保障大病保险工作正常开展的分支机构或驻点人员；

（八）商业保险机构总部同意分支机构参与六安市大病保险业务，承诺对大病保险超支风险提供连带赔偿责任担保，并提供业务、财务、信息技术等支持；

（九）能够实现大病保险业务单独核算；

（十）其他应当具备的条件。

第十二条 合同管理。市人力资源社会保障部门与中标的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结算管理、盈亏率等内容。合同期限一般为３年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。

第五章 结算方式

第十三条 商业保险机构应建立城乡居民大病保险结算信息系统，并与城乡居民基本医保、医疗救助和医疗机构的信息系统之间实现互联互通，实现“一站式”即时结算。

第十四条 参保城乡居民在联网医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用，直接划卡结算。

参保城乡居民在非联网医疗机构发生的大病保险报销范围的医疗费用，由参保居民到承办大病保险的商业保险机构办理报销手续。

第十五条 医保经办机构在每年3月31日、8月31日前分两批向商业保险机构支付城乡居民大病保险保费。

第十六条 商业保险机构在合同约定的期限内向医疗机构或医保经办机构支付理赔款。

第六章 监督管理

第十七条 人力资源社会保障部门建立以服务质量、经办水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，监督商业经办机构依法及时、合理支付城乡居民大病保险费，维护参保人员的信息安全。

第十八条 财政部门将城乡居民大病保险资金收支纳入城乡居民基本医疗保险基金预算和决算管理，规范城乡居民大病保险资金拨付流程，明确相应的财务列支和会计核算办法。

第十九条 医保经办机构应准确及时向商业保险机构提供参保大病人员信息和报销数据信息，为大病保险理赔服务提供便利条件，配合商业保险机构加强对医疗机构的监督管理,管控不合理医疗行为，保证医疗服务质量。

第二十条 商业保险机构的大病保险保费应实行专账管理，单独核算，确保资金安全。要建立具备信息采集、查询、结算支付、统计分析等功能的大病保险结算信息系统，实现城乡居民大病保险在定点医疗机构即时结算。

第二十一条 医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。

第七章 附则

第二十二条 城乡居民大病保险筹资标准、保障水平，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门根据国家、省有关政策规定和我市经济社会发展、城乡居民收入、基金运行情况等作相应调整。

第二十三条 本办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局负责解释。

第二十四条 本办法自2017年1月1日起施行。

来源：六安市人力资源和社会保障局
发布：2016-11-17