山西省 关于进一步加强公立医疗机构服务项目价格动态调整工作的实施意见
晋医保发〔2020〕30号
各市医疗保障局、卫生健康委员会，省直各医疗机构：
为贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革和治理高值医用耗材的改革部署，根据国家医疗保障局、卫生健康委等四部委《印发<关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见>的通知》（医保发〔2019〕79号)精神，省医疗保障局会同省卫生健康委制定了《关于进一步加强公立医疗机构医疗服务项目价格动态调整工作的实施意见》，现印发你们，请遵照执行。
山西省医疗保障局
山西省卫生健康委员会
2020年12月16日
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关于进一步加强公立医疗机构医疗服务项目价格动态调整工作的实施意见
为贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革和治理高值医用耗材的改革部署，在总体不增加患者负担前提下，加快医疗服务价格改革进度，稳妥有序探索优化医疗服务价格，根据国家医疗保障局、国家卫生健康委、财政部、市场监管总局《印发<关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见>的通知》(医保发〔2019〕79号)，结合我省实际，现提出如下实施意见：
一、主要目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，坚持以临床价值为导向、以成本为基础、以科学方法为依托，按照完善一个体系（一个多层次的医疗服务供给和价格管理体系）、平衡好两个关系（一是平衡合理补偿医疗服务成本与现行价格的关系；二是平衡医保总额控制、社会承受能力和医疗机构成本补偿的关系）、突出三个价值导向（一是突出标化价值导向，即医疗服务标化价值与现行价格偏离度大的优先调整；二是突出技术价值导向，提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低物耗为主要成本的医疗服务价格；三是突出效用价值导向，提高有成本效益的医疗服务价格，降低有诱导需求的医疗服务价格）、建立四个比价关系（一是总体价格水平要与经济水平相当的省份相衔接；二是体现山西水平的重点学科的医疗服务价格与京津沪医疗服务价格水平相衔接；三是大型医用设备检查治疗价格、常规化验价格与全国偏低的价格水平相衔接；四是全省各级医疗机构医疗服务价格水平要相衔接，形成合理的比价关系）的目标，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制和以成本、收入结构为基础的医疗服务价格动态调整机制。
二、主要原则
（一）总量控制，结构调整。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低大型医用设备检查治疗价格、降低检查检验价格、通过招标采购和规范医疗行为降低药品耗材价格，合理提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。
（二）三医联动，同步实施。坚持医疗、医药、医保“三医联动”改革，使医疗服务价格动态调整和医保支付、政府财政保障制度、医院运行机制、医疗服务体系、监管机制改革同步推进。调整的医疗服务价格，按规定纳入医保基金支付范围，总体不增加患者实际医疗费用负担。切实增强改革的系统性、整体性和协同性，合理控制医疗机构费用增长幅度。
（三）体现公益性质，合理制定价格。公立医疗机构提供的医疗服务价格应要按照“合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”的原则核定。
（四）拉开等级层次、促进分级诊疗。各级医疗机构医疗服务价格调整要保持省、市、县、乡和不同等级医院之间相对合理的比价关系，有效促进分级诊疗和患者分流。
（五）动态调整，强化监管。逐步建立有利于费用控制、以合理成本定价为基础的医疗服务价格动态调整机制；建立政府主导、社会参与、公立医院自我约束的价格综合监管体系。
三、合理设置启动条件，科学评估，适时触发
（一）设置启动条件
1.启动条件（相关指标根据医疗机构控费和成本收入结构变化实际情况进行动态调整）
经综合评估下列条件合格后，可以动态调整部分医疗服务价格。
（1）医疗费用指标
门诊病人次均检查检验费用和住院病人次均检查检验费用明显下降（比改革前或上年下降2%）；门诊病人次均卫生材料费用和住院病人次均卫生材料费用明显下降（比改革前或上年下降2%）；门诊病人次均药品费用和住院病人次均药品费用明显下降（比改革前或上年下降2%）；医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入，下同）占比明显上升（比改革前或上年上升2%）。
（2）医疗成本指标
人员支出占医疗业务成本比例有效上升（比改革前或上年上升5%）；管理费用率有效下降（比改革前或上年下降2%）。
（3）医保费用指标
医保基金可支付月数大于10个月，个人自付比例有效下降（比改革前或上年下降2%）。
（4）宏观经济指标
上年度区域内居民消费价格水平涨幅没有超过预期调控目标；上年度城乡居民收入增幅和社会平均工资水平高于上年度医疗总费用增幅。
（5）国家医改政策规定的重大医疗服务价格调整，属于专项调整的范围，不受上述条件的约束。
2.约束条件
有以下情况之一的，不得提高医疗服务价格：
（1）上年度医疗总费用增长超过全省GDP增速2个百分点的；（2）上年度全省医疗总费用增幅高于10%的；
（3）医疗服务收入占比比上年明显下降的；
（4）上年度全省门诊病人次均医药费用、住院病人次均医药费用增幅高于5%的；
（5）上年度全省居民消费价格水平涨幅超过预期调控目标的；（6）全省医保统筹基金当年出现亏空的；
（7）全省出现重大灾害、重大公共卫生事件等不宜提高医疗服务价格的其他情形。
（二）评估触发实施
省医疗保障局会同省卫生健康委组织对全省上一年度的相关指标进行量化评估（或委托第三方机构进行量化评估），符合触发标准的，按程序启动调价工作；超过约束标准的，本年度原则上不安排价格动态调整。配套医改重点任务实施的专项调整，以及价格矛盾突出项目进行的个别调整除外。2020-2022年，要抓住药品耗材集中采购的窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整优化价格，加大医疗服务价格动态调整力度，与“三医”联动改革紧密衔接。
四、开展调研测算，科学动态调整
经评估可以启动动态调整医疗服务价格项目，按照下列程序，有升有降地调整价格。
（一）测算调价空间阶段
省医疗保障局会同省卫生健康委主要按照“历史基数”加“合理增长”的方式确定调价空间，即以每次调价前医药费用总量为基数，选择反映控费效果、经济发展、医保筹资、物价水平或居民收入变化的相关指标综合确定合理的调整幅度。为落实重大医改任务，配套实施专项调整时，可根据医改任务对公立医疗机构收入和成本的实际影响分类测算调价空间，兼顾医院、患者和医保三者平衡。
（二）基础测算阶段
由各公立医院按照前一年度的卫生财务报表及实际工作量，进行医疗服务价格的调整测算工作，形成本医疗机构的调价意见报同级卫生健康行政部门，经省卫生健康委汇总审核加盖公章后，根据动态调整的目标和原则，结合四个比价关系，提出调整医疗服务的项目及价格幅度，形成动态调整的初步方案，报送省医疗保障局。
省医疗保障局组织医保经办机构按照医疗服务价格改革初步方案，测算调价对医保基金及患者的具体影响。
（三）成本调查阶段
省医疗保障局会同省卫生健康委对医院提供的财务数据，进行价格成本调查。
（四）提出方案阶段
省医疗保障局会同省卫生健康委根据主要目标和原则，按照初步的调价方案、成本审查的情况，调价对基金的影响的情况，结合本地区经济发展、财政投入、医疗卫生发展和群众就医负担等因素，提出本地区公立医院医疗服务价格动态调整的方案。
（五）部门协调阶段
省医疗保障局将提出的医疗服务价格改革方案（征求意见稿），发往省卫生健康委、省发展改革委、财政厅和市场监管局及公立医疗机构公开征求意见。各部门要提出对方案的具体修改意见。
（六）风险评估阶段
省医疗保障局会同省卫生健康委在广泛征求有关方面意见的同时，做好医疗服务价格调整的风险评估。召开有关部门专家组成的风险评估会，对居民生活支出影响、社会承受力、居民消费价格指数影响等相关影响社会稳定风险点逐一分析，重点研判影响范围广或涉及特殊困难群体的调价项目，防范个性问题扩大成为系统性风险，并形成风险评估报告。
（七）价格听证或专家论证阶段
省医疗保障局会同省卫生健康委根据各方提出的意见和风险评估意见，修订医疗服务价格改革方案，并组织专家对医疗服务价格调整的合法性、可行性、合理性进行论证。如医疗服务价格涉及整体性的调整，根据价格听证的相关程序，申请政府价格主管部门组织医疗服务价格动态调整方案听证。
（八）上报审批阶段
涉及整体性医疗服务价格调整时，由省医疗保障局会同省卫生健康委拟定医疗服务动态调整方案，报送省人民政府。经省人民政府审核后发文执行。同时，报国家医疗保障部门、卫生健康行政部门备案。
五、医保支付衔接，跟踪监测考核
省医疗保障局要同步公布实施价格调整和医保支付的具体政策，确保群众负担总体不增加。同时，各级经办机构要根据调整后的医疗服务价格及时维护诊疗项目目录，确保医保报销政策及时跟进。省医疗保障局会同省卫生健康委逐步建立医疗服务价格监测制度，监测公立医疗机构医疗服务项目、价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况等，作为实施医疗服务价格动态调整的基础。各市医保局选取样本医疗机构，通过系统与医疗机构信息系统对接，或定期上报等方式，及时获取调价启动条件数据，利用信息化手段提高定调价的科学性。要做好医疗服务价格动态调整机制实施情况的绩效评价工作，及时完善政策。
六、保障措施
（一）加强组织领导。医疗服务价格动态调整机制的建立是深化医改的一项重点任务，政策性强、社会关注度高，医疗保障部门、卫生健康部门要及时细化落实措施，广泛听取社会意见，在总体上不增加群众负担的前提下，开展价格动态调整工作。针对可能发生的不稳定因素，做好各项应对预案，确保动态调整工作平稳实施，社会和谐稳定。
（二）形成政策合力。医疗服务价格动态调整牵涉到医疗机构、医保、群众等多方利益，医疗保障、卫生健康部门要按照国家和省深化医药卫生体制改革要求，将价格调整政策与现代医院管理、医保支付制度、费用控制等相关改革协同推进，确保医疗服务价格动态调整取得良好效果。
（三）加强医疗行为管理。卫生健康部门应加强医院管理，提高医疗技术服务水平，加强临床路径和诊疗规范管理，合理控制公立医院门诊和出院患者次均医疗费用。严格控制不合理的用药、不合理的检查检验行为和不合理卫生材料使用。药占比、检查检验收入占医疗服务收入的比例、卫生材料收入占医疗服务收入的比例要呈逐年下降趋势。医疗保障部门和卫生健康行政部门要加强对公立医疗机构的指导、检查，积极受理医药价格举报和投诉，及时化解价格矛盾。督导医院做好价格公示和提供住院费用一日清单工作。公立医疗机构应主动适应改革，完善自我管理；规范医疗服务行为，控制药品耗材不合理使用；提升医疗服务质量、优化医疗服务流程、改善就医体验；改革完善内部分配机制，实现良性平稳运行。
（四）保障患者合法价格权益。各公立医疗机构提供医疗服务，收费应以合法合规为前提，遵循公平、合法和诚实信用的原则，合理确定自主制定的医疗服务收费标准。所有收费项目和收费标准均应以明确清晰的方式公开，不得强制服务并收费，不得采取分解（组合）收费项目、重复收费、扩大收费等方式变相提高收费标准。
（五）做好舆论引导。坚持正确舆论导向，合理引导群众预期，及时回应社会关切。要组织开展有针对性的培训活动，使各级医保经办机构和医疗机构相关人员充分认识医疗服务价格动态调整的重大意义，熟练掌握相关政策内容，准确向群众传递正面信息，争取社会理解、配合和支持，营造良好舆论氛围。
附件：
1.公立医院价格改革收入情况表
2.全省公立医院运行情况调查表
3.公立医院医疗服务价格改革评估表
附件下载：
来源：山西省医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-16