关于印发张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知
张人社通〔2017〕347号
各县区人社局 、财政局 ， 市直及省属驻张各单位 ：
现将《张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》印发你们，请遵照执行。
张掖市人力资源和社会保障局
2017年12月29日
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张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）保障层次和水平，根据《 张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案 》（张政办发〔2017〕 227号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于张掖市境内的所有用人单位和职工。
第二章 参保登记
第三条 参保单位携带以下资料到社会保险经办机构(以下简称“社保经办机构”)办理参保登记手续。
（一）批准成立的文件或其他核准执业证件。
（二）单位职工身份证复印件，退休（职）人员身份证复印件及批准退休（职）文件。
（三）工资花名册和退休（职）养老金发放册。
第四条 新成立的单位自成立之日起30日内，持上述规定的资料到社保经办机构办理登记手续。
参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工增减、职工退休（职）等变更事项时，自变更之日起30日内，持有关证件和资料到社保经办机构办理变更手续。
参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起30日内，持有关证件和资料，到社保经办机构办理注销登记手续。
第五条 无雇工的城镇个体工商户、自由职业者、自谋职业者等灵活就业人员以及已破产或撤销、解散等单位未参保的退休（职）人员，由代理社会保障事务的公共职业介绍机构，按现行规定办理参保缴费手续并享受基本医疗保险待遇。
第三章 缴费核定
第六条 职工医保缴费工资总额，按国家统计局工资总额组成的规定计算。
灵活就业人员按全省上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，按6%缴纳，退休前按2%建立个人帐户，退休后按4%建立个人帐户，与城镇职工享受同等的医疗保险待遇。
第七条 新成立单位的职工、初次就业的职工和失业后再就业的职工，从用工之日起缴纳医疗保险费。
第八条 退休（职）人员由用人单位按上年度退休（职）人员养老金的6%缴纳，个人不缴费。 当年新 退休（职）人员由用人单位按照退休（职）人员核定养老金的6%缴纳，个人不缴费。
第九条 参保单位于每月10日前携带职工工资花名册和退休（职）人员养老金花名册，到社保经办机构核定医疗保险费缴费额，并足额缴纳医疗保险费，职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。
第十条 机关和事业单位缴纳的医疗保险费在财政预算资金中列支，企业缴纳的医疗保险费在税前列支。
第十一条 参保单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由接受单位或继续经营单位为职工续缴医疗保险费。
因破产或撤销、解散及其他原因终止的参保单位，若有欠缴的医疗保险费，必须从资产变价中优先向社保经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费，职工和退休（职）人员如被分流，由接收单位继续缴纳医疗保险费。
对未按规定及时足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的单位，人社部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，按照社会保险费申报缴纳管理的法律法规征收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。
第十二条 离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，资金由原渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级及其以上革命伤残军人，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
第十三条 对欠缴医疗保险费的单位，社保经办机构从欠缴当月起暂停其参保职工的医疗保险待遇，参保职工发生的医疗费用由用人单位垫付，单位补缴欠费后，欠费期间发生的医疗费用经社保经办机构审核后由统筹基金支付。
第十四条 因用人单位与劳动者发生劳动关系争议，且经劳动争议仲裁等途径已确认存在劳动关系的职工，不得往前追补城镇职工基本医疗保险费。
第四章 基金管理和使用
第十五条 职工医保基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。
第十六条 职工医保基金实行统一的预决算制度、财务会计和内部审计制度，社保经办机构的办公经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。各级财政部门要加强对职工医保基金的管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保基金的安全运行。
第十七条 职工医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余、统一政策、分级管理、单独核算”的原则管理使用。
第十八条 社保经办机构应及时编制基金年度预决算，由人社部门与财政部门共同审核，报同级人民政府核查，经人大批准后执行，并报上级财政和人社部门备案。
第十九条 职工医保基金 必须编制基金平衡预算，统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余控制在6至9个月的平均支付水平，超过15个月平均支付水平的，结合政策规定相应的提高待遇水平。
第二十条 职工医保基金包括统筹基金和个人帐户, 两者要单独列账，分别核算，不得互相挤占挪用。社保经办机构为职工建立个人帐户。其资金来源：
（一）在职职工本人缴纳的部分。
（二）从单位缴费中划入的部分。
（三）以上两部分的利息收入。
第二十一条 个人帐户的本金和利息归职工个人所有，可以结转和依法继承。主要用于支付定点医疗机构和定点零售药店的门诊医疗费、购药费及住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费中的个人自付部分。可以结转和依法继承。
（一）职工在统筹区内调动工作，应办理个人帐户转移手续；若调离统筹区时，其个人帐户的结余资金随同转移或作一次性提现处理。
（二）职工办理了异地居住备案手续的，其个人帐户可作一次性提现处理。
（三）个人账户的转移接续、合并及职工医保与居民医保之间的互转等具体经办流程由市级社保经办机构负责制定。
第二十二条 职工 因出国定居、死亡、失踪的，参保人或指定受益人、法定继承人到社保经办机构办理注销登记和个人账户提现手续，并提供以下材料和证件：
（一）参保人社会保障卡，参保人或委托人、继承人的身份证、户口簿。
（二）参保人出国定居的，提供出国定居证明。
（三）参保人死亡的，提供医院出具的死亡证明或公安部门的户籍注销证明。
（四）参保人失踪的，提供司法部门出具的失踪告示和公安部门出具的宣告死亡证明。
第二十三条 统筹基金主要用于支付：
（一）职工因病住院治疗的基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用。
（二）部分特殊疾病门诊治疗的基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用。
第五章 医疗服务
第二十四条 参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定由统筹基金支付。 一个结算年度内，城镇职工基本医疗保险住院费用、特殊疾病门诊医疗费补助、大病互助基金等基本医疗保险基金累计年最高支付限额为30万元。
参保职工在全市各中医医院、肃南县民族医院运用中医适宜技术和使用中药材所发生的符合规定的费用，住院费用报销比例按一级定点医疗机构住院报销比例执行。
第二十五条 参保职工发生无责任方的意外伤害住院费用纳入统筹基金支付范围，出院时住院费用先由患者垫付，经参保地社保经办机构审核确认后，按城镇职工基本医疗保险住院标准报销。
第二十六条 参保女职工在生育期间出现并发症的，其治疗并发症的费用按城镇职工基本医疗保险规定报销。
第二十七条 参保职工中经审核确认符合特殊疾病的，特殊疾病门诊医疗费纳入统筹基金支付 范围，实行定额补助，不设起付线，统筹基金报销比例为80% 。
第二十八条 全市职工基本医疗保险统一执行全省 基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”），对参保职工使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，统筹基金不予支付。
第二十九条 基本医疗保险“三个目录”，包括甲类、乙类和丙类。
（一）使用甲类项目发生的费用，按规定支付。
（二）使用乙类项目发生的费用，先由参保职工个人自付10%，再按规定支付。
（三）使用丙类和“三个目录”外项目发生的费用由个人自付。
第三十条 有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
（一）因工（公）负伤、职业病。
（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。
（三）交通事故、 酗酒 、吸毒戒毒、 戒烟、麻醉药品成瘾症 、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用。其他有明确责任方等发生意外伤害产生的医疗费用。
（四）因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用。
（五）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目。
（六）在国外或赴港、澳、台地区治疗发生的医疗费用。
（七）住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天以后所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。
（八） 各种医疗咨询（心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动 能力 鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
（九） 与病情无关的医疗费用。
第三十一条 参保职工的实际床位费低于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费支付；超出支付标准的，由参保职工自负。
第六章 就医结算管理
第三十二条 参保职工须持本人社保卡、身份证办理住院登记手续。患者出院时，只需缴清个人自付部分费用，统筹基金支付部分由定点医疗机构统一与社保经办机构结算。异地就医联网结算有异议的，可由个人先行全额垫付，待返回参保地后到社保经办机构审核报销。
第三十三条 参保职工在统筹区内定点医疗机构门诊和住院 实行直接联网结算。 确因病情需要转往统筹区外全国联网异地就医结算平台医院住院就医的，需携带转院证明或诊断证明到参保地社保经办机构办理备案手续。未办理备案手续的，住院报销比例降低5个百分点。
参保职工在统筹区外出差、学习、探亲期间发生的紧急抢救住院医疗费用 ，先由个人垫付，到参保地报销时 提供就医定点医疗机构 急诊急救 证明，按规定报销。
第三十四条 参保职工选择到接壤的统筹区外实现联网结算的定点医疗机构就近住院就医，住院费用执行统筹区内报销政策。就诊前须到县区社保经办机构办理备案手续，自患者出院结算之日起，5个工作日内自动终止备案手续，再次住院的，需重新办理备案手续。
第三十五条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员 （以下简称“异地居住备案人员”），必须按规定提供户籍证明、居住证和单位证明等相关材料，按规定办理异地居住备案手续， 从备案手续批准之日起，在居住地住院发生的医疗费用，按参保地相应级别医疗机构标准执行。临时返回参保地发生的住院费用，按参保地住院报销政策即时结算。 若居住地发生变化，需 按规定 变更 异地居住备案手续。
第三十六条 定点医药机构必须按要求将门诊刷卡、特殊疾病门诊补助和住院就诊的相关资料报送社保经办机构进行审核，扣减违规违约费用后，剩余部分由社保经办机构按服务协议向定点医药机构拨付。
第三十七条 由居民医保转为职工医保的，门诊及住院费用报销金额与职工医保合并计算，但不得超过本年度职工医保的最高支付限额。
第三十八条 与用人单位解除劳动关系的，在居民医保缴费期内，可按规定参加城乡居民医保；不在缴费期内解除劳动关系的，当年可按灵活就业人员身份继续参加职工医保。
第七章 定点机构管理
第三十九条 社保经办机构要根据《定点医药机构管理办法》和服务协议规定，按照“公开、公平、公正”的原则，通过资格审查，评估确定定点医药机构，结果向社会公开，并签订服务协议。医药机构取得定点资格后，方可开展基本医保服务。
第四十条 社保经办机构要强化协议管理，建立健全考核评价机制和严格的准入、管理和退出机制。对定点医药机构的服务行为实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。
第四十一条 定点医药机构要成立医保管理部门，配备专（兼）职管理人员，建立健全各项规章制度， 严格执行国家医疗机构《处方管理办法》等制度， 遵守医疗服务行为规范。
第四十二条 定点医疗机构必须认真查验就医人员的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床住院等现象， 不得随意放宽入出院条件和标准 。 须及时向患者提供票据原件、诊断证明、出院证明、费用清单、住院病历等材料。
第四十三条 社保经办机构要建立医疗保险专项稽核、协查制度，完善运行机制和业务规程。充分利用医疗保险专家库， 协助社保经办机构开展稽核等工作。
第四十四条 社保经办机构不定期 对参保职工住院费用和门诊刷卡购药费用采取电话协查、委托协查、现场稽查的方式进行监管，杜绝参保职工和医药机构恶意套取、骗取医保基金行为，确保基金安全。
第四十五条 定点医药机构应悬挂定点医药机构标示牌，并设置宣传专栏和公示窗口，加强对城镇职工基本医疗保险政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，接受社会各界的监督。
第八章 管理机构和职能
第四十六条 人社部门是城镇职工基本医疗保险的行政管理机构，其主要职责：
（一）拟定城镇职工基本医疗保险的政策、制度，经批准后组织实施。
（二）会同财政、卫生、食品药品监督管理、物价等有关部门监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况以及定点医药机构的就医服务管理情况。
第四十七条 社保经办机构是基本医疗保险的业务经办机构，其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理。
（二）编制基本医疗保险的预决算，负责基本医疗保险统计报表的填报、汇总和上报等工作。
（三）负责对定点医药机构协议管理；负责对定点医药机构执行医疗保险制度、医疗用药、患者就医、医疗费用情况进行稽核；受理对定点医药机构的举报投诉，经调查核实上报人社部门处理。
（四）负责社会保障卡发放、管理；为参保职工提供基本医疗保险的查询服务。
（五）负责信息系统开发与维护，确保信息系统安全运行。
第四十八条 定点医药机构的主要职责：
（一）严格执行和宣传基本医疗保险的政策和制度。
（二）对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续，并如实告知有关政策和规定。
（三）负责做好参保职工医疗费用的审核结算，定期向社保险经办机构报送参保职工医疗费用待遇支付情况并进行审核。
（四）制定内部医疗管理制度，加强医务人员管理，配合社保经办机构对参保职工住院情况进行清查、核实。
（五）健全基本医疗保险财务和相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。
第四十九条 参保单位或街道社区应配备专（兼）职医疗保险管理人员，其主要职责：
（一）严格执行职工基本医疗保险有关规定，做好医疗保险政策宣传工作。
（二）负责按时足额缴纳基本医疗保险费，及时为参保职工办理登记、变更、注销等手续。
（三） 负责参保职工涉及基本医疗保险的其它相关事宜。
第九章 附则
第五十条 本细则自2018年1月1日起施行 。原《 张掖市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则 》（张劳社发〔2010〕46号） 同时废止。
第五十一条 本实施细则由张掖市人力资源和社会保障局负责解释。
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来源：张掖市人力资源和社会保障局
发布：2017-12-29