商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为巩固全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《陕西省医疗保障局等八部门关于印发《贯彻落实<陕西省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施>实施方案》的通知等文件规定，结合我市工作实际，制定本实施细则。

第二条我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)，实行参保缴费、待遇标准、医保目录、定点管理、信息系统、经办服务“六统一”。

第三条我市城乡居民医保制度坚持以下基本原则:

(一)以人民健康为中心，提供更加公平、更高质量的医疗保障，增进民生福祉;

（二）以收定支、收支平衡、略有结余，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题;

(三)个人缴费与政府补助相结合，筹资标准和保障水平与社会经济发展水平相适应;

(四)城乡统筹，责任均衡，保障公平，做到广覆盖、保基本、多层次、可持续。

第二章职责分工

第四条市、县区医保部门是本行政区域内城乡居民医保工作的主管部门。市医保部门负责医保相关政策的贯彻执行和医保基金监督管理，市医保经办机构负责全市城乡居民医保经办、基金支付结算、稽核以及医保信息平台运行管理等工作。

县区医保行政部门及其经办机构、基金管理机构负责本县区城乡居民的参保登记、政策落实、住院及门诊管理、基金支付、稽核、财务统计、政策宣传等工作。

第五条城乡居民医保征缴工作实行上级政府对下级政府逐级考核。税务部门负责城乡居民医保基金的征缴工作，财政部门负责医保基金监督及预算管理、财政补助、医疗救助基金的划拨和监管，民政、乡村振兴负责将认定的特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定名单等相关信息同步提供给医保、税务和财政部门。公安、人社、教育、卫健、审计、市场监管等部门按照各自职责做好城乡居民医保相关工作。

第三章参保缴费

第六条城乡居民医保覆盖全市范围内除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民，不得重复参保。

第七条凡符合条件的城乡居民，应持身份证、户口薄、居住证等相关材料前往拟参保地医保经办机构办理参保登记，并在税务部门公布的渠道办理缴费。

各类全日制高等学校中，接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生及中专学生，统一参加学校所在地居民医保。参保由学校统一组织，原则上整体参保。

第八条城乡居民医保按年度缴费，集中缴费期原则上为每年9月1日至12月20日缴纳次年保费，特殊群体按上级部门文件要求调整确定。

第九条在集中缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为参保年度的1月1日至12月31日。特殊群体待遇享受按上级部门文件规定执行。

第十条城乡居民基本医保费征缴由税务部门负责。参保居民可通过合作银行APP、微信、支付宝等线上方式和合作银行柜面、办税服务厅等线下方式足额缴纳医疗保险费。缴费方式和缴费渠道由当地税务部门负责对外公布。

第十一条参保人成功缴费后，进入待遇享受期（1月1日），个人缴费不再退回。待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保，可在待遇享受期开始前终止相关居民医保参保关系的同时，办理个人退费。参保人员退费申请，由缴费人向原缴费地税务部门提出申请，经原缴费地医保经办机构终审通过后，原缴费地医保经办机构完成退费工作。

第十二条城乡居民医保筹资由个人缴费和财政补助组成，当年城乡居民参保缴费执行省医保局、省财政厅等部门确定的标准，全市不再自行设立标准。

第十三条对特殊人群实行参保个人缴费补助政策，具体按照我市有关文件规定落实。

第十四条城乡居民医保基金管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度、预决算制度，财政、审计部门依法对基金管理检查监督。

第十五条城乡居民医保基金实行市级统筹、县区经办。

纳入市级医保基金财政专户统一管理，专款专用。

第十六条税务部门征缴的参保居民个人缴费部分，按基金财务管理规定的时限，转入市级财政医保基金专户。市、县区财政及时足额拨付本级财政补助资金。

第四章医疗保障待遇

第十七条我市统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》城乡居民医保基金支付范围按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。超出目录范围和支付标准的医疗费用，不纳入城乡居民医保基金保障范围。

甲类药品全部纳入政策范围内费用；乙类药品按普通乙类药品管理，个人先行支付10%后，剩余90%部分纳入医保基金支付范围，医保基金按医院级别和相应比例支付。丙类药品全部由个人全额负担。

纳入特药管理范围的药品,不计起付标准，个人先行支付20%，剩余80%部分纳入医保基金支付范围，城乡居民基本医保报销比例为60%，剩余的政策范围内费用纳入大病保险管理，符合政策的患者纳入医疗救助。

第十八条医用耗材的医保基金保障范围执行《陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库》规定目录。医疗机构使用特殊卫生材料应事先告知，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，按政策进行报销。

第十九条城乡居民基本医保待遇包括普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病和住院待遇。在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医保支付范围的医疗费用，医保基金按以下规定支付。

（一）普通门诊

参保地县域内定点镇办卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、高校内设卫生室，年度限额100元。其中定点镇办卫生院、社区卫生服务中心（站）报销比例50%，村卫生室、高校内设卫生室报销比例60%。

（二）“两病”门诊

全面落实城乡居民“两病”门诊用药保障机制，“两病”门诊由镇办卫生院、社区卫生服务中心（站）进行认定。具体按照我市有关文件规定落实。

（三）门诊慢特病

门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准。具体按照我市有关文件规定落实。

（四）住院待遇

参保城乡居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销标准，省内一级医院（含镇办卫生院）起付标准200元，报销比例85%；二级医院起付标准600元，报销比例75%；三级医院起付标准1400元，报销比例60%。省外一级医院（含镇办卫生院）起付标准500元，报销比例75%；二级综合医院起付标准1400元，报销比例65%；三级综合医院起付标准3000元，报销比例50%。年度基本医保支付限额13万元(含普通门诊、门诊“两病”、门诊慢特病、特殊药品、住院费用等)。

第二十条省内市外就医结算和跨省异地就医结算，使用就医地目录，实行就医地管理，执行参保地待遇政策。

城乡居民参保患者转省外就医需在市域内定点医疗机构开取转院单，并在县区医保经办中心备案后，方可转外就医（可通过国家医保服务平台APP、电话进行备案）。按程序备案的异地就医参保患者按省外异地就医起付线和报销比例执行，未备案的报销比例再降低10%。

第二十一条城乡居民医保基金不予支付的费用:

（一）应当从工伤保险基金中支付的;

（二）应当由第三方责任人负担的;

（三）应当由公共卫生负担的;

（四）在境外就医的(含港澳台);

（五）体育健身、美容养生保健消费、健康体检的;

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第五章基金管理

第二十二条居民医保基金的管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度、预决算制度、审计制度，定期开展基金收支和管理审计工作，确保基金预算年度内收支平衡。

第二十三条居民医保基金，纳入市医保基金财政专户、专款专用，实行市级统筹、县区经办，总额控制，通过预算实现收支平衡。

第二十四条城乡居民医疗保险工作经费，不得从城乡居民医疗保险基金中提取，所需经费由同级财政足额保障。

第二十五条税务部门征缴的参保居民个人缴费部分基金应按基金财务管理规定的程序和时限，转入市财政医保基金专户。

市、县区财政补助资金列入同级财政预算，按参保人数、类别计算，并于每年11月30日前划转到市财政医保基金专户。

第二十六条各县区医保经办机构负责本辖区医保基金安全运行。市级经办机构对居民医保基金运行进行动态监测和风险预警，每半年向同级医保部门提交基金运行动态监测报告和建议。

第六章结算管理

第二十七条参保人员凭本人身份证及电子医保凭证在定点医药机构就医购药，并实行即时结算。属于个人支付的，由本人直接与定点医药机构结算；属于基金支付范围的，由市、县区医保经办机构与定点医药机构按月结算、年终决算，不得拖欠。严禁跨年度累积集中支付上年度医保待遇。

定点医药机构与医保经办机构每月结算一次，在协议规定期限内支付应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核结果予以支付。

结算年度为每年1月1日至12月31日，以出院时间为准。结算年度内，定点医药机构和个人的医疗费用，应由居民医保基金支付的，原则要求在次年度的3月底前结清，逾期未结付的视为自动放弃。

第二十八条市医保经办机构应根据各定点医疗机构前三年的住院病人平均医疗费用，合理确定各定点医疗机构定额标准，并按照医疗保险政策规定、医保服务协议和医疗保险费用结算办法，与定点医药机构结算。按照“总额控制、按月预付、结余留用、合理超支分担”的要求，实行以DIP付费为主，及按人头、按床日等复合式付费方式。

第二十九条第二十九条定点医疗机构年度基金支付超过结算定额（包括基本医疗和大病保险）10％以内的，视为合理超支，居民医保基金结付40％、定点医疗机构负担60％；实际医疗费用超出结算定额10％，不超过20%的部分，居民医保基金结付30％、定点医疗机构负担70％；实际医疗费用超出结算定额20％的，全部由定点医疗机构负担；未达到结算定额的，居民医保基金按定额标准结付。

第三十条市医疗保险经办机构根据县区月度基金支出情况，按月向市财政局报送用款申请表。市财政局对用款申请审核无误后，予以拨付。

第七章监督管理

第三十一条实行居民医保定点医药机构协议管理。按照“市、县区分级定点、统一协议文本，市级备案、分级管理，谁定点、谁监管，权责一致”的原则，由市、县区医保经办机构分别负责市级、县区级及以下医药机构定点的申请受理、签订协议、组织落实、费用审核、评估考核等相关工作。

第三十二条申请纳入医保定点的医疗机构，应建立医生工作站，全面建立电子病历、电子处方等全部诊疗过程的网络系统，并确保医疗信息与医保结算系统、智能监控系统嵌入式无缝对接、运行正常，实现入出院、诊疗、结算数据实时上传。

申请纳入医保定点的药店，应按要求建立“定点药店购销存信息管理系统”，并确保该信息系统与医保结算系统、智能监控系统嵌入式无缝对接、运行正常，实现药品购销存数据实时上传。

第三十三条定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1至5年医保处方结算资格的处理。

第三十四条参保人有下列行为之一的，医保经办机构应追回已支付的医保基金:

（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；

（二）将本人社会保障卡转借他人就医的；

（三）私自伪造涂改处方、医药费收据，骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的；

（四）其他违反居民医保规定的。

第三十五条医保部门和医保经办机构及其工作人员违反法律、法规规定的，依法予以处理。给居民医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处理：

（一）未将居民医保基金存入财政专户的；

（二）克扣或者拒不按时支付居民医保待遇的；

（三）丢失或者篡改缴费记录、享受居民医保待遇记录等居民医保数据、个人权益记录的。

第三十六条财政、审计等部门应加强对居民医保基金筹集、管理、使用的监督。

第八章附则

第三十七条与城乡居民基本医疗保险相衔接的城乡居民大病保险保障和医疗救助，按有关规定执行。

第三十八条本实施细则执行过程中，中省市有新规定的，按新规定执行。本实施细则未尽事宜，按照相关法律法规及政策规定执行。

第三十九条本实施细则自2024年1月1日起实施，有效期5年，原《商洛市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)(商政办发〔2019〕32号)同时废止。

来源：商洛市医疗保障局/医保中心
发布：2023-10-09

商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法

相关文章：