关于印发本溪市大额医疗补充保险暂行办法的通知

本劳社发〔2006〕11号

各自治县、区劳动保障局，人寿保险公司，各定点医疗机构，各参保单位：

现将《本溪市大额医疗补充保险暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

二○○六年一月二十三日

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本溪市大额医疗补充保险暂行办法

第一条为完善我市城镇职工基本医疗保险制度，解决参保人员基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用问题，根据原省劳动厅《关于印发解决最高支付限额以上医疗费用意见的通知》（辽劳字[1999]109号）和《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（本政发[2000]17号），结合工作实际，制定本办法。

第二条大额医疗补充保险是指参保单位或个人作为投保人，在缴纳基本医疗保险费的基础上，再为其职工（含退休人员）或本人缴纳一定数额的保险费，用于支付参保人员发生的符合基本医疗保险规定，超过全市基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。

第三条凡参加基本医疗保险的单位或个人都应依照本办法规定参加大额医疗补充保险，大额医疗补充保险经办机构必须受理其参保。用人单位或个人在缴纳基本医疗保险费的同时缴纳大额医疗补充保险费。大额医疗补充保险费由基本医疗保险经办机构协助大额医疗补充保险经办机构征缴。

第四条大额医疗补充保险由中国人寿保险股份有限公司本溪分公司承办。参保人发生的符合基本医疗保险规定、基本医疗保险最高支付限额以上至大额医疗补充保险最高支付限额以下的医疗费，由中国人寿保险股份有限公司本溪分公司负责支付。

第五条大额医疗补充保险费按每人每年60元标准缴纳。大额医疗补充保险费由用人单位和个人（含退休人员）共同负担，原则上由单位和个人各负担50%；用人单位也可以根据本单位的实际情况，经职代会通过，自行确定单位和个人负担比例。按灵活就业人员参保办法参保的和无挂靠单位人员的大额医疗补充保险费全部由个人负担。

本溪、桓仁满族自治县大额医疗补充保险费的缴费标准由当地政府根据本地区实际情况自行确定。

第六条大额医疗补充保险按自然年度投保。参保人员在一个保险年度内发生的住院和特殊病门诊医疗费用，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的，由大额医疗补充保险年度最高支付15万元。大额医疗补充保险不设住院起付标准费用，参保人员个人的承担比例为：

1、在本市就医的与基本医疗保险支付比例一致，住院患者在职职工个人自负15%，退休人员个人自负10%；特殊病门诊医疗费个人自负20%。

2、转市外就医的个人自负20%。

3、对需终身服药的特殊病种患者，大额医疗补充保险经办机构可以与其签订协议，按协议约定的比例支付。

第七条新参加大额医疗补充保险的单位及职工（含新参加基本医疗保险的单位职工、新调入参保单位的职工以及新参加工作后参加基本医疗保险的职工），自参保当月起一次性足额交纳本年度的大额医疗补充保险费，并从次月起享受大额医疗补充保险待遇。

第八条凡参加基本医疗保险的单位及其职工，应在保险新年度的3月底之前，一次性缴纳大额医疗补充保险费，并从本年度1月1日始享受大额医疗补充保险待遇。不能按规定时限缴纳大额医疗补充保险费的单位及其职工，除因特殊情况经劳动保障行政部门批准外，基本医疗保险经办机构可暂停受理其基本医疗保险业务。凡是本年度4月1日以后缴纳大额医疗补充保险费的，从缴费的次月起享受大额医疗补充保险待遇。特大型企业可与大额医疗补充保险经办机构协商，按季或按月缴费。

第九条参加大额医疗补充保险的人员在本市内流动，没有终止基本医疗保险的，不终止大额医疗补充保险；因各种原因终止基本医疗保险的，同时终止大额医疗补充保险，已缴纳的大额医疗补充保险费不予退还。

第十条大额医疗补充保险费支付范围：

1、符合《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和相关配套政策规定的医疗费用。

2、经市劳动保障行政部门批准列入支付项目的费用。

第十一条参保人员住院跨两个以上基本医疗保险年度时，应在上个保险年度的年终对当年年度内所发生的医疗费用进行结算，符合大额医疗补充保险支付范围的，在出院时按照年终核算的医疗费用总额，由大额医疗补充保险经办机构支付。参保人员住院跨年度结算的，按新年度结算标准执行。

第十二条参保人员在保险年度内累计发生的医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，基本医疗保险经办机构应及时将信息传送到大额医疗补充保险经办机构。经审核确认后，即由大额医疗补充保险经办机构按照基本医疗保险有关规定继续进行管理。参保人员发生的医疗费先由个人全额与医院结算，然后再按照基本医疗保险的规定与大额医疗补充保险经办机构结算。

第十三条大额医疗补充保险经办机构应与基本医疗保险经办机构签定协议，明确基本医疗保险与大额医疗补充保险的相互衔接、计算机联网、信息共享等事宜，并按协议约定履行权利和义务。

第十四条大额医疗补充保险费标准根据以支定收、收支平衡的原则确定。大额医疗补充保险经办机构应按本办法于每月7日前将参保情况和保费收支情况报市劳动保障行政部门，劳动保障行政部门将根据保费收支情况研究确定保费标准。

第十五条劳动保障行政部门负责监督检查大额医疗补充保险费的使用情况。出现大额医疗补充保险经办机构不按规定赔偿、弄虚作假、服务质量较差，参保单位、基本医疗保险经办机构意见较大等问题，劳动保障行政部门可组织有关部门对大额医疗补充保险经办机构进行审查，根据审查结果，提出警告或取消其经办资格。如取消其经办资格，应提前三个月告知。

第十六条大额医疗补充保险经办机构及其工作人员如违犯基本医疗保险有关政策规定，由劳动保障行政部门依照有关规定进行处理；情节严重，构成犯罪的，要移交司法机关，依法追究其法律责任。

第十七条本办法由本溪市劳动和社会保障局负责解释。

第十八条本办法自发布之日起施行。本劳社发[2000]28号文件即行废止。

关于印发本溪市大额医疗补充保险暂行办法的通知

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