关于印发《桂林市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局：

为进一步适应医保基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励广大人民群众积极举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）和《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（桂医保发〔2023〕23号）规定及要求，桂林市医疗保障局、财政局制定了《桂林市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

桂林市医疗保障局

桂 林 市 财 政 局

2023年10月19日

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桂林市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则

第一章 总则

第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律、法规、规章及《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》和《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 自然人（以下称举报人）向桂林市医疗保障部门反映市本级涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本实施细则执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。

第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第四条 桂林市医疗保障局（以下简称市医保局）负责设立举报奖励资金，编入本部门预算；负责市本级违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，包括对符合奖励条件的举报奖励决定做出、奖励标准审定以及奖励金发放等工作；负责举报奖励资金管理工作，并接受财政、审计等行政部门监督检查。

第二章 奖励条件

第五条 奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第六条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序。

（六）举报的主要事实、证据事先已被相关部门掌握。

（七）其他依法依规不予奖励的情形。

第三章 奖励标准

第七条 市医保局对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元，具体标准如下：

前款所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

举报线索移交公安、司法、纪检监察、卫生健康、市场监管等部门的，按移交前查实的案值进行奖励；移交时未能确定案值的部分，按照移交后确定的新增案值予以补充奖励。

第八条 举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。或者举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员，并提供准确、可靠线索的，可在相应档次的奖励额度上浮1%或奖励金额增加200元给予奖励，最高奖励总额不超过20万元。

第九条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十条 医疗保障部门受理的跨区域举报，由两个或以上县（市、区）分别调查处理的，相应县（市、区）医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行资金奖励，举报奖励总金额最高不超过20万元。

第四章 奖励程序

第十一条 举报事项经立案查证属实并完成处理后，符合奖励条件的，举报线索核查部门应该在核查完毕5个工作日内核实并采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，提出拟给予奖励意见，并填写《违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》（附件1），连同举报材料和核查报告报市医保局审批。

第十二条 市医保局应当在收到材料后15个工作日内完成奖励审批工作，并于完成审批后15个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》（附件2），通过邮寄或电子邮件、短信、微信、电话、当面告知等形式告知举报人奖励事宜。

第十三条 举报人应当在收到奖励通知之日起60日内，填写《违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单》（附件3），并凭借本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

举报人逾期未领取奖励的，或提供的联系方式无效的，视为自动放弃。奖励通知日期以通知书发出的邮戳日期，电子邮件、短信、微信发出日期，或电话、当面告知日期为准。

第十四条 举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核申请。

第十五条 举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十六条 医疗保障行政部门申报、发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十七条 市医保局对于举报奖励过程中涉及的文书、举报人身份确认手续、奖励兑付凭证应当留档存放。

第五章 附则

第十八条 各县（市、区）医疗保障和财政部门可参照本实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。

第十九条 本实施细则所称的“以上”不包括本数。“以下”包括本数。

第二十条 本实施细则由市医保局、市财政局按职责负责解释，自印发之日起施行。《桂林市医疗保障局 桂林市财政局关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）〉的通知》（市医保发〔2019〕6号）同时废止。

附件：

1.违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表

2.违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书

3.违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单