关于印发《保山市深化医疗保障制度改革重点工作任务分解方案》的通知
各县（市、区）人民政府，各园区管委会，市直各委、办、局：
《保山市深化医疗保障制度改革重点工作任务分解方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
保山市人民政府办公室
2021年9月10日
---------------------------------------
保山市深化医疗保障制度改革重点工作任务分解方案
为加快推进全市医疗保障制度改革，促进健康保山建设，根据《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）精神，结合实际，制定本方案。
一、目标任务
到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障“病有所医”目标。
二、重点工作任务
（一）按照应保尽保、保障基本的原则，坚持和完善覆盖全民、依法参加、待遇与缴费挂钩的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障、分设专户、分账核算。根据筹资水平、医疗医药发展状况、基金运行情况等关键性指标，科学合理制定医保支付政策。（责任单位：市医保局、财政局，完成时限：持续推进）
（二）改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。（责任单位：市医保局、财政局，完成时限：2025年）
（三）严格执行省医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，制定和调整全市具体筹资、待遇政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。（责任单位：市医保局、财政局，完成时限：2022年）
（四）健全统一规范的医疗救助制度。建立跨部门、多层次的救助对象精准识别和信息实时共享机制，实施分类管理和分类保障。推进医疗救助市级统筹，根据医疗救助资金承受能力，科学确定和规范救助内容、标准、程序。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，落实医保扶贫政策和乡村振兴战略政策。（责任单位：市医保局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局，完成时限：2023年）
（五）落实重大疫情医疗救治费用保障机制。健全落实重大疫情医疗救治医保支付政策和异地就医直接结算制度，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委，完成时限：2023年）
（六）促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助“三重保障”功能，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，适度拓展大病保险和医疗救助保障范围，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，丰富医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品供给。加强健康保险产品关键环节市场行为监管，发挥社会慈善捐赠和慈善信托作用，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实国家罕见病、地方病用药保障机制。（责任单位：市医保局、民政局、财政局，市总工会，市税务局，银保监会保山监管分局；完成时限：持续推进）
（七）深入实施全民参保计划，进一步摸清城镇职工和城乡居民参保底数，制定全民参保计划实施方案。增强全民参保意识，确保应保尽保。城乡居民基本医疗保险由个人缴费和政府补助相结合，原则上按照国家和省发布的筹资标准确定个人缴费标准，落实政府补助标准。切实加大财政对医疗救助资金的投入力度，同步发挥社会捐助等筹资渠道补充作用，坚守医疗救助托底功能。健全参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制。（责任单位：市医保局、公安局、民政局、财政局、乡村振兴局，市残联，市税务局；完成时限：持续推进）
（八）完善灵活就业人员参保缴费方式，创新便捷高效的参保缴费渠道。（责任单位：市医保局、财政局，市税务局；完成时限：2023年）
（九）落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。（责任单位：市医保局、财政局，市税务局；完成时限：2024年）
（十）按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，落实基本医疗保险州（市）级统筹。（责任单位：市医保局、财政局，完成时限：2021年）
（十一）推进医疗救助市级统筹，实现与基本医疗保险统筹层次相协调。加强医疗救助基金管理，提高医疗救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。（责任单位：市医保局、民政局、财政局，完成时限：2022年）
（十二）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，实施预算绩效管理。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，及时对基本医疗保险收入现状及趋势作出判断和预测，提高基金运行监测评估专业化能力水平，发布相应级别的预警信息，有效规避基金风险。（责任单位：市医保局、财政局，市税务局；完成时限：持续推进）
（十三）贯彻落实药品、诊疗项目、医用耗材支付管理政策。严格执行省医保药品目录、医用耗材目录、医保支付标准以及限定支付范围，规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。按要求落实药品目录动态调整、医保准入谈判结果，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围。（责任单位：市医保局，完成时限：持续推进）
（十四）规范定点医疗机构和零售药店管理。根据全省基本医疗保险协议管理工作安排，简化优化医疗机构和零售药店定点申请、专业评估、协商谈判程序，建立健全跨区域就医协议管理机制。制定全市定点医药机构管理办法，实行医药机构定点结果互认，推行定点零售药店承诺备案制。健全基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核办法，完善退出机制。（责任单位：市医保局，完成时限：2021年）
（十五）持续推进医保支付方式改革。在基本医疗保险总额控制管理的基础上，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进定点医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立适应医疗服务发展的医保基金支付方式和结算管理机制，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险可持续发展。适时推广按疾病诊断相关分组付费（DRG）或基于大数据的按病种分值付费（DIP），医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。（责任单位：市医保局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康委，完成时限：2025年）
（十六）推进紧密型县域医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革。到2022年底，各县（市、区）建成紧密型医共体，县（市、区）开展城乡居民医保资金按人头打包付费改革。健全完善监督考核办法和指标体系，制定城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费基金指标管理办法，将考核结果作为年度打包资金结算的主要依据，与下年度打包预算资金挂钩。积极探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，结余留用、合理超支分担，有条件的县（市、区）可按照协议约定向医疗机构预付部分医保资金。（责任单位：市卫生健康委、人力资源社会保障局、医保局，完成时限：2025年）
（十七）加强基金监管能力建设。根据国家、省相关要求，继续推进医保基金监管制度体系改革，将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容，压实属地和监管责任，落实医保行政管理部门的主体责任，对履职不力的，依法依纪依规严肃追责问责。加强医保基金监管队伍建设和能力建设，加强与公检法等部门沟通协调，建立健全基金监管执法体系和激励问责机制。加强医保公共服务机构内控机构和内控制度建设，实现重要岗位不兼容、双分离。健全医保基金内部审计制度。建立打击欺诈骗保工作联席会议制度，实施跨部门协同监管。探索推行政府购买第三方服务参与基金监管，将购买服务所需经费纳入当地每年财政预算。建立医保基金社会监督员制度。（责任单位：市委编办，市医保局、财政局、卫生健康委；完成时限：2025年）
（十八）创新基金监管方式。根据国家、省医疗保障基金飞行检查办法，研究制定我市医疗保障基金飞行检查方案，建立监督检查常态机制，在省级医保信息平台的基础上，建立全市统一的大数据实时动态智能监管平台，不断优化智能审核数据和参数标准，实现全方位、全流程、全环节监控医保基金运行和医疗行为的监管。完善医疗服务监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立基金监管重大案情曝光机制，落实欺诈骗保举报奖励制度，健全医疗保障社会监督激励机制。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局，完成时限：持续推进）
（十九）依法追究欺诈骗保行为责任。依据国家、省医保基金监管法规，严格规范全市医疗保险基金的监管权限、程序、处罚标准等，综合运用协议、行政、司法等手段，强化行刑衔接，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。（责任单位：市医保局、公安局、司法局、卫生健康委、市场监管局，完成时限：持续推进）
（二十）建立健全医疗保障信用体系。构建以信用管理为基础的新型监管机制，推行守信联合激励和失信联合惩戒。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度，规范认定程序、信用修复和退出机制，对失信情节严重的定点医药机构和参保人员，纳入失信联合惩戒对象名单。建立定点医药机构信息报告制度，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。（责任单位：市医保局、发展改革委、公安局、卫生健康委、市场监管局、政务服务局，完成时限：持续推进）
（二十一）建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。（责任单位：市医保局、发展改革委、公安局、卫生健康委、市场监管局、政务服务局，完成时限：2022年）
（二十二）以医保支付为基础，依托云南省药品、医用耗材招标采购平台，全面落实国家和省组织的药品、医用耗材集中采购政策。落实药品集中采购医保资金结余留用政策，推进医保基金与医药企业（药品上市许可持有人）直接结算，完善医保支付标准与药品集中采购价格协同机制。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局，完成时限：2022年）
（二十三）有序推进全市药品、医用耗材集中带量采购常态化、标准化、规范化。积极参与云南省区域性联盟采购和跨省联盟采购医保目录内药品。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局，完成时限：持续推进）
（二十四）建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成和信息共享机制。建立医药价格信息、产业发展运行监测与披露机制，依法依规查处医疗机构各类价格违法行为。（责任单位：市医保局、工业和信息化局、卫生健康委、市场监管局、政务服务局，完成时限：2022年）
（二十五）治理药品、高值医用耗材价格虚高。（责任单位：市医保局、工业和信息化局、卫生健康委、市场监管局、政务服务局，完成时限：持续推进）
（二十六）完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制。规范“互联网+”医疗服务项目价格管理。（责任单位：市卫生健康委、医保局，完成时限：2022年）
（二十七）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，支持和规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。发展远程医疗服务，推动优质医疗资源下沉基层；全面实施乡村一体化管理，扎实推进家庭医生签约服务，不断提高履约服务质量。切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管，落实24小时值班应诊制度。加强区域公立医院医疗设备合理配置和管理，严控超常超量配备。补齐护理科、老年科、精神科、传染科、急诊科等紧缺医疗服务短板，促进产科、儿科等特需医疗服务发展。（责任单位：市卫生健康委、发展改革委、工业和信息化局、财政局、医保局、市场监管局，完成时限：2025年）
（二十八）推行慢性病、老年病或特殊情况下的长处方制度。（责任单位：市卫生健康委、医保局，完成时限：2021年）
（二十九）制定医疗机构处方与药品零售信息共享措施，建立药品“多通道”保障机制。（责任单位：市医保局、工业和信息化局、卫生健康委、市场监管局，完成时限：2022年）
（三十）健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。（责任单位：市卫生健康委、发展改革委、工业和信息化局、政务服务局、医保局、市场监管局，完成时限：持续推进）
（三十一）规范医疗行为。落实医疗质量安全核心制度，强化诊疗合理性评价，建立医保协议医师、药师制度，实行名录管理和积分制考核，与晋升聘岗、评优评先、绩效考核等挂钩。推行处方点评制度，建立不合理用药公示和约谈制度。（责任单位：市卫生健康委、人力资源社会保障局、市场监管局、医保局，完成时限：2022年）
（三十二）完善医疗机构内部考核机制，促进医疗服务能力提升。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。（责任单位：市卫生健康委、人力资源社会保障局、市场监管局、医保局，完成时限：2022年）
（三十三）改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全内部分配制度，着力体现医务人员技术劳务价值。（责任单位：市卫生健康委、财政局、人力资源社会保障局，完成时限：2025年）
（三十四）不断提升医疗保障公共服务水平。根据云南省医保公共服务标准化规范化建设要求，立足保山实际推进全市医保公共服务窗口标准化规范化，实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。按照要求，配合建立全省医疗保障服务热线分中心。根据云南省“一件事一次办”事项清单，大力推行医保“一件事一次办”，加快推进服务事项网上办理。深化医疗保障系统作风建设，进一步巩固拓宽评价渠道，全面实施医保政务服务“好差评”制度。（责任单位：市医保局、民政局、财政局，完成时限：持续推进）
（三十五）优化异地就医直接结算服务，按照云南省异地就医直接结算工作考核要求，建立健全全市异地就医直接结算工作考核机制。（责任单位：市医保局、财政局，完成时限：2022年）
（三十六）持续推进“互联网+医疗保障”建设，落实医保信息化。落实医疗保障业务标准和技术标准，推进“智慧医保”试点建设，配合做好智慧医保平台建设相关工作，实现信息互联互通。运用信息技术强化服务支撑，推进医保公共服务均等可及。（责任单位：市医保局、发展改革委、财政局，完成时限：2022年）
（三十七）深化“刷脸就行”、“亮码扫码”数字技术应用，大力推广医保电子凭证，积极推进“互联网+医保”服务。根据“数字保山”建设要求，加强部门间数据有序共享，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。（责任单位：市医保局、发展改革委、财政局、政务服务局，市税务局、银保监会保山监管分局；完成时限：持续推进）
（三十八）根据参保人数、服务量等，合理配置经办人员，探索构建全市统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，实现市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。各级合理安排预算，加强医保公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，保证医保公共服务机构正常运行。（责任单位：市委编办，市医保局、财政局、人力资源社会保障局；完成时限：2023年）
（三十九）加强医疗保障领域立法工作，实现医疗保障工作制度化法治化。（责任单位：市医保局、司法局、财政局，完成时限：2030年）
（四十）推进医保经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。（责任单位：市医保局、财政局，银保监会保山监管分局；完成时限：持续推进）
三、工作要求
各级各部门要坚决把思想和行动统一到党中央、国务院和省委、省政府的决策部署上来，推动医疗保障从数量扩张转向内涵发展，从“有没有”向“好不好”的历史性转变；要强化组织领导，严格统一部署，健全工作机制，推动改革落实落地；要加强学习研究，切实吃透上情、摸清下情，找准上级改革蓝图与市情民意的结合点和着力点，有序有力抓好各项改革任务的落地落细；要凝聚工作合力，建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和有效衔接，实现综合配套改革；要全面研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，合力推进医疗保障制度改革深入发展，重要改革事项要广泛听取各方意见，提前做好风险评估，及时回应社会关切，合理引导群众预期；要加强宣传引导，采取多种形式，加强医疗保障政策解读和服务宣传，凝聚社会共识和改革合力。
来源：保山市医疗保障局/医保中心
发布：2021-09-10