关于印发《连云港市职工长期护理保险实施细则（试行）》的通知
各县（区）医保局、财政局，市医疗保险基金管理中心，各有关单位：
现将《连云港市职工长期护理保险实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
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连云港市职工长期护理保险实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为全面贯彻实施长期护理保险（以下简称“长护险”）制度，根据《江苏省医疗保障条例》《江苏省医疗保障局江苏省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度建设的指导意见〉的通知》（苏医保发〔2022〕85号）《市政府关于建立长期护理保险制度的意见》（连政发〔2023〕26号），制定本实施细则。
第二条 长护险是指为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供保障的社会保险制度。
第三条 长护险实行市级统筹，全市实行统一保障对象、统一筹资政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一信息系统和统一经办规程。
第二章 机构职责
第四条 市医疗保障局是长护险的行政主管部门，负责长护险的政策制定、组织实施和综合管理等工作；负责委托具有资质的商业保险机构作为长护险的具体承办机构（以下简称“承办商保机构”）；负责会同相关部门，根据我市经济发展水平、基金运行情况、护理产业发展等情况，适时扩大参保范围和保障对象，调整筹资水平和待遇标准等政策。
第五条 医保经办机构负责长护险的参保登记、基金筹集、费用审核、支付结算等经办服务工作；负责开展长护险定点评估机构（以下简称“定点评估机构”）、长护险定点护理机构（包括医疗机构、护理机构、养老服务机构等，以下简称“定点护理机构”）的准入、协议签订、监督管理、指导考核等工作；协助做好长护险政策调整工作；负责评估专家委员会的组建、管理等工作。
第六条 承办商保机构在医保经办机构的指导和监督下，负责承办长护险的具体事务。包括组织开展失能等级评估；定点护理机构业务派单；协助医保经办机构做好定点护理机构、定点评估机构相关协议管理工作；长护险费用结算、待遇支付及基金运行监测工作；长护险待遇享受人员跟踪回访、稽核调查工作；长护险政策宣传、公众号运维、咨询回复、投诉处理工作；医保经办机构安排的其他工作。
第七条 定点评估机构按照国家医保局印发的《长期护理失能等级评估标准》，对参保人员或其代理人（包括直系亲属、法定监护人、社区工作人员等）提出的失能等级评估申请进行评估，包括组织评估、现场走访、评估专家委员会认定、结论书出具、异议复评等工作。定点评估机构不得同时作为定点护理机构。
第八条 定点护理机构按照服务协议约定，为符合条件的失能人员享受长护险待遇提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。提供上门服务的定点护理机构应当完善多层次护理内容，满足参保对象的护理需求，在对失能人员进行护理需求评估后，与失能人员或其代理人签订上门护理服务协议，明确服务项目、服务内容、服务频次、服务时间以及双方的权利、义务和责任免除等条款。
第三章 参保缴费
第九条 长护险试行期间，参保对象为我市职工医保参保人员。办理职工医保参保缴费手续时，同步参加长护险。
第十条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立长护险基金专账核算。长护险基金由个人缴费、财政补助、职工基本医保统筹基金划拨三部分组成，其中个人缴费标准为每人每年30元、财政补助标准为每人每年20元、职工基本医保统筹基金每年按上年度职工基本医保统筹基金收入的2%划拨。企事业单位、慈善机构等社会团体和个人给予捐助的资金，纳入长护险基金管理。
第十一条 个人缴费部分每年1月由市、县（区）医保经办机构从职工医保个人账户中一次性划拨至长护险基金，对职工医保参保人员个人账户余额不足的，应在其个人账户足额时按全年缴费标准予以划转。
第十二条 每年3月底前，市、县（区）财政部门分别按照本地区上年末参保人数，将财政补助部分一次性划拨至市财政专户。次年3月底前，市、县（区）财政部门按照参保当年末实际参保人数对财政补助资金进行清算。
第十三条 每年2月底前，市、县（区）医保经办机构应将上年度职工基本医保统筹基金收入的2%划拨至长护险基金。
第四章 失能等级评估
第十四条 长护险失能等级评估是指按照失能等级评估标准对参保人员日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。评估结论为重度失能等级的，享受长护险待遇。
第十五条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因，基本生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗，失能状态持续6个月以上的，可由其本人或代理人申请失能等级评估。
第十六条 申请人可通过线上APP或承办商保机构服务窗口提出失能等级评估申请。所需材料由失能等级评估管理办法另行规定。失能等级评估结论应在受理申请后20个工作日内作出，由定点评估机构出具评估结论。
第十七条 参保人员有下列情形之一的，承办商保机构不予受理，并按规定告知不予受理的理由：
（一）未参加本市长护险的；
（二）失能未满6个月的；
（三）不同意参加失能等级评估的或者自上一次失能等级评估结论作出之日起不满3个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；
（四）应当由第三人负担或属于工伤等社会保险责任范围的；
（五）提供虚假材料的；
（六）其他不予受理的情形。
第十八条 申请人初次申请失能等级评估的费用由长护险基金承担。评估费用标准由失能等级评估管理办法另行规定。
第五章 协议管理
第十九条 医保经办机构应加强对定点评估机构、定点护理机构的协议管理，实施准入、退出动态调整机制。
第二十条 依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位，符合评估机构相关条件的，可向医保经办机构申请作为定点评估机构。
第二十一条 全市范围内依法成立的具备从事长期护理服务条件的医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构，养老服务机构，残疾人托养康复机构，以及能够提供居家护理服务的其他服务机构均可按规定向医保经办机构申请作为定点护理机构。
第二十二条 定点护理机构应在醒目位置主动公开服务场所地址、设施条件，以及服务内容、收费价格、服务项目等信息，并按规定提供护理服务。
第二十三条 定点评估机构、定点护理机构服务协议原则上1年签订一次。签订服务协议时，定点护理机构应向医保经办机构报备收费价格，不得发生乱收费现象。
第六章 待遇支付
第二十四条 失能等级评估为重度失能等级的参保人员（以下简称“失能人员”），自相关手续办结次日起可享受长护险待遇。失能人员本人或其代理人可选择通过入住定点护理机构接受护理服务、居家接受定点护理机构护理服务、居家接受定点护理机构护理服务和亲情照护相结合等方式，享受长护险待遇。
第二十五条 失能人员在市内接受护理服务期间，发生的符合长护险护理服务项目范围和标准的费用，不设起付线，由长护险基金按以下标准定额支付：
（一）选择入住定点护理机构中的医疗机构护理床位接受护理服务的，由长护险基金按60元/天的标准与定点护理机构结算；
（二）选择入住定点护理机构中的养老服务机构护理床位接受护理服务的，由长护险基金按50元/天的标准与定点护理机构结算；
（三）居家接受定点护理机构上门提供护理服务的，每月可享受10次上门护理服务，每次服务时长不低于1.5小时，由长护险基金按每人每次90元的标准与定点护理机构结算，因故导致上门护理服务低于规定次数的，按实际服务次数结算；
（四）居家接受定点护理机构上门提供护理服务和亲情照护相结合的，每月可享受不超过6次上门护理服务，每次服务时长不低于1.5小时，由长护险基金按每人每次90元的标准与定点护理机构结算。同时，长护险基金按10元/天的标准支付亲情照护补贴。亲情照护提供者需接受上门护理人员培训或取得相关部门认定的技能等级证书；
（五）在市外居住的失能人员，由长护险基金按20元/天的标准支付护理服务补助。
第二十六条 失能人员接受护理服务的，自服务当日起享受长护险待遇；退出护理服务的，自退出次日起停止享受长护险待遇。失能人员死亡的，自死亡次日起停止长护险待遇。
第二十七条 失能人员因居住地改变、对定点护理机构服务质量不满意或自身护理需求变化要求变更服务方式与定点护理机构的，需向承办商保机构申请。承办商保机构自收到变更申请之日起3个工作日内完成备案，办理变更手续次日起享受变更后的护理待遇。
第二十八条 失能人员因病情好转不符合长护险待遇享受条件的，机构、本人或其代理人应及时办理长护险待遇终止手续，定点护理机构应同步停止长护险服务的费用收取。
第二十九条 享受长护险待遇的失能人员，因病情变化等原因，需要在基本医疗保险定点医疗机构进行住院治疗，享受基本医疗保险住院报销待遇的，住院期间暂停享受长护险待遇。
第三十条 承办商保机构应定期对失能人员失能情况开展复核。对享受长护险待遇期满12个月的失能人员，承办商保机构按照不低于50%的比例进行抽查复核，每位失能人员在2年内至少复核一次。
经复核不符合长护险待遇享受条件的失能人员，自复核结论作出次日起停止长护险待遇，复核费用与评估费用执行同一标准，由长护险基金承担。
对复核结论有异议的，被复核人员自复核结论作出后10个工作日内可向承办商保机构提出复评估申请，复评估结论与复核结论一致的，评估费用由申请人承担，其他情形由长护险基金承担。复评估结论为最终结论。
第三十一条 失能人员已享受其他社会保险基金支付或政府补助护理费用的，不可与长护险待遇重复享受。
第七章 费用结算
第三十二条 失能人员凭本人医保电子凭证或社会保障卡接受定点护理机构护理服务。
第三十三条 失能人员在享受长护险待遇期间，发生的符合长护险护理服务项目范围和标准的护理费用，由承办商保机构与定点护理机构结算，从长护险基金中支付；超出长护险护理服务项目范围和标准的护理费用，长护险基金不予支付，由失能人员个人承担，并与定点护理机构直接结算。
第三十四条 医保经办机构应建立与服务对象满意度、评估质量、护理服务质量挂钩的考核结算机制。可通过约定预留款等方式，年终根据考核结果进行费用清算。
第三十五条 每月初10个工作日内，承办商保机构根据上月实际评估的失能人员数目、评估费标准，按照协议约定与定点评估机构结算评估费用；根据上月长护险待遇享受人数、待遇标准和实际享受待遇时间，按照协议约定与定点护理机构结算护理费用；每季度末，承办商保机构将亲情照护补贴或市外护理服务补助发放至失能人员社会保障卡或银行卡账户。
第三十六条 每季度初10个工作日内，承办商保机构将上季度实际结付的长护险费用支付情况报送医保经办机构。医保经办机构对结算金额、结算进度、结付时限等进行审核，审核通过后10个工作日内从长护险基金支出专户拨付。长护险启动初期，医保经办机构可根据失能人员规模支付一个季度的预付金。
第三十七条 承办商保机构的承办服务费为当年度长护险统筹基金的5%，后期综合考虑服务人口、机构运营成本、工作绩效等因素，合理调整承办服务费。承办服务费从长护险基金中支付。医保经办机构应加强对承办商保机构的协议管理和监督检查，建立与承办质量相挂钩的考核结算机制。每季度初，医保经办机构按约定承办服务费的95%按季预拨给承办商保机构。次年初，根据协议履行情况、服务对象满意度情况及年度考核结果，进行年度结算。
第八章 信息系统
第三十八条 建立全市长护险信息系统一体化平台，推进“互联网+”大数据技术应用，实现医保部门与卫健、民政、人社、公安等部门信息系统的互联互通，推进信息系统平台实现信息共享、费用结算、服务监控等功能，满足长护险信息化发展要求。
第三十九条 利用大数据分析、人脸识别、电子地图和位置定位系统等信息技术，为长护险承办商保机构、定点评估机构、定点护理机构、医保经办机构提供智能化的管理工具，实现参保管理、待遇算法、考核评价、基金结算和服务行为数据汇聚的全程精细化管理，实行全程留痕存证的大数据实时动态监管。
第四十条 建立移动经办一体化服务模式，通过移动端为参保人员、评估人员、护理人员以及稽核人员提供统一的经办服务入口，利用“统一管理、分级授权”，协同完成“申请—受理—评估—待遇—服务—结算”整个业务流程。
第四十一条 按照协议要求建设长护险信息管理系统，与现有医疗保障经办管理信息系统对接，承办商保机构、定点评估机构、定点护理机构应统一纳入信息系统管理。建立评估人员、上门护理人员库，将符合条件的评估人员、上门护理人员信息录入信息系统，实行动态管理。
第四十二条 医保经办机构组织成立评估专家委员会，并将专家信息录入信息系统，实行动态管理。利用信息系统实现评估专家委员会失能线上评估、投票，评估结果线上公示。
第九章 监督管理
第四十三条 长护险基金管理参照现行基本医疗保险基金管理制度，实行预决算管理，纳入财政专户，单独建账，独立核算，专款专用，接受财政、审计部门监督，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方参与监督。
第四十四条 建立健全长护险基金监管机制，对基金使用情况、医疗护理服务、欺诈骗保等进行监督管理，确保基金安全平稳运行。
第四十五条 医保经办机构建立举报投诉、信息披露、基金监管、欺诈防范等监管机制。加强对长护险参保人员、承办商保机构、定点评估机构、定点护理机构政策制度执行情况及业务经办情况的督查，及时发现和修正长护险实施过程中存在的问题。
第四十六条 承办商保机构应建立费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等管理制度，通过信息系统、抽查询访、满意度调查等途径，对评估结果、定点护理机构服务质量及待遇享受等情况进行跟踪管理，按月编报长护险运行分析报告报送至市财政局及医保经办机构。
第四十七条 承办商保机构、定点评估机构、定点护理机构及其工作人员、参保人员等存在违法违规行为造成基金损失的，可参照医疗保障基金使用监督管理有关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第四十八条 建立健全长护险诚信档案，根据信用评价等级分级分类监督管理，对失信行为按照国家有关规定实施惩戒。
第十章 附则
第四十九条 本细则由市医疗保障局负责解释。国家和省有新规定的，从其规定。
第五十条 本细则自2023年7月1日起施行，有效期2年。
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来源：连云港市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-29