衢州市关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知

衢医保联发〔2023〕12号

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，各相关单位：

为深化基本医疗保险异地就医结算领域供给侧改革,持续提升人民群众异地就医结算获得感,根据《浙江省医疗保障局浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（浙医保联发〔2022〕17号）等文件精神,结合我市实际,现就深入推进基本医疗保险异地就医直接结算有关事项通知如下：

一、异地长期居住人员就医定点登记管理

异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员，可将工作或居住区域所在的设区市设置为异地定点。

异地就医定点登记后长期有效，原则上3个月内不得申请变更。参保人员在登记地的定点医疗机构就医结算，执行参保地待遇政策及标准。

异地长期居住人员在定点登记有效期内确需回参保地就医的，先行自付5%后再按规定报销；需要转其它地区就医的，按照规定办理转诊审批和就医备案，执行参保地转诊转院待遇政策及标准。

二、市外就医转诊管理

（一）市外就医转诊审批

除异地长期居住定点登记人员外，其他临时外出就医人员需到市外就医住院的，应在统筹区内二级及以上定点医疗机构办理转诊手续。

市外就医人员办理转诊审批后，一年内因同种疾病需到同一医疗机构进行多次后续治疗的，经原转诊医院确认，每次就医前无需再次办理转诊审批。

（二）市外就医直接结算政策

1.规范临时外出就医人员住院转诊报销政策。①经转诊的临时外出就医人员，个人先行自付5%后再按规定的住院报销比例报销。②未经转诊的临时外出就医人员，个人先行自付20 %后再按规定的住院报销比例报销。③异地急诊抢救的临时外出就医人员，无需个人先行自付。

2.明确异地就医医疗费用直接结算支付政策。异地就医直接结算，执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

支持离休干部等特殊人员在异地定点医疗机构就医直接结算。

3.完善异地定点零售药店直接结算。支持市外参保人员在我市异地定点零售药店直接结算。支持我市参保人员按规定使用个人账户余额在异地已经开通直接结算的定点零售药店直接结算。

4.支持无第三方责任外伤医疗费用异地就医直接结算。经患者承诺并符合就医地管理规定，无第三方责任的外伤医疗费用，可先行纳入异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。参保地和就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。

（三）加强市外就医直接结算基金监管

落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要把异地就医的医疗费用纳入监管范围。同时要配合参保地做好相关核查。

三、省外就医备案管理

为实现异地就医的联网结算，到省外就医的人员在办理转诊审批外，还须在国家医保服务平台办理就医备案，具体要求如下：

（一）省外就医备案流程

参保人员跨省异地就医时，可通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、浙里办APP或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。备案手续办理后，从次日起生效。省内就医无需办理备案。

（二）省外就医备案有效期限

异地长期居住人员办理居住地就医备案后长期有效。

临时外出就医人员就医备案实行“一次备案、12个月有效”，有效期满后，同种疾病确需在同一就医地（城市）继续治疗或复查的，可自助办理备案手续，并从次日生效。备案有效期内可在就医地（城市）多次就诊并享受异地就医直接结算服务，备案有效期内已办理入院手续、在有效期后出院的，超期时间视为备案有效期内。

（三）就医备案变更及补办

参保人员在就医地出院结算前可按规定申请补办本次入院之日起的备案登记手续，异地定点医药机构按规定提供直接结算服务。

四、其他

本通知自2023年7月1日起执行，以往有关规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。

衢州市医疗保障局

衢州市财政局

衢州市卫生健康委员会

2023年5月4日

衢州市 关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知