关于调整《盘锦市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》有关内容的通知
盘医保发〔2023〕5号
盘山县医保局，各县区财政局、卫健局，市医保中心，各医保定点医疗机构：
为进一步减轻我市城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病患者医疗费用负担，优化认定流程，提高就医便利性，根据《关于开展城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（辽医保〔2021〕26号）精神，结合我市实际，现对《盘锦市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》的部分内容进行调整，具体如下：
一、第三条调整为“参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，经基层及以上定点医疗机构确诊为高血压或单纯糖尿病，需长期采取门诊药物治疗的患者。本细则中基层定点医疗机构是指社区卫生服务中心和乡镇卫生院”。
二、第六条“累计100元/年”调整为“累计50元/年”。
三、第九条“二级及以上定点医疗机构”调整为“基层定点医疗机构”。
四、删除第十条规定。
五、第十一条“二级及以上定点医疗机构”调整为“基层定点医疗机构”。
六、第十二条调整为“基层定点医疗机构对符合保障条件的‘两病’参保患者进行身份标识，标识后参保患者可自行选择具备门诊‘两病’诊疗资格的定点医药机构就医购药”。
七、第十三条调整为“市医保经办机构定期要定期与卫健部门健康档案进行信息比对，对未纳入门诊特慢病保障范围的规范化管理‘两病’患者，及时纳入‘两病’门诊用药保障范围，不再进行‘两病’门诊用药保障资格申请和审核”。
八、删除第十六条规定。
九、第十七条“二级及以上定点医疗机构”调整为“基层定点医疗机构”。
十、第十八条“二级及以上综合性定点医疗机构”调整为“基层定点医疗机构”。
十一、第十九条（三）“4周”调整为“12周”。
此外，对全文顺序做了相应调整。
本通知调整内容自下发之日起执行。调整后的《盘锦市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》见附件。
特此通知。
盘锦市医疗保障局
盘锦市财政局
盘锦市卫生健康委员会
2023年3月22日
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附件：盘锦市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为完善我市门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，依据国家《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）、《关于做好辽宁省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（辽医保发〔2019〕17号）及《盘锦市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（盘医保发〔2019〕7号），制定本细则。
第二条 按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
第二章 保障范围
第三条 本细则适用于参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，经基层及以上定点医疗机构确诊为高血压或单纯糖尿病，需长期采取门诊药物治疗的患者。
本细则中基层定点医疗机构是指社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
第三章 诊断标准
第四条 诊断高血压需提供近期二级及以上定点医疗机构病志复印件及诊断书，符合下述诊断标准之一或多项者，可确诊为高血压。
（一）在未用抗高血压药的情况下，以诊室血压测量结果为主要诊断依据，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
（二）首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状。
（三）血压低于140/90mmHg，但既往有高血压史，正在服用抗高血压药。
第五条 诊断糖尿病需提供近期二级及以上医疗机构病志复印件及诊断书，符合下述诊断标准之一或多项者，可确诊为糖尿病。
（一）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L（空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常）。
（二）无典型糖尿病症状，空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。如复查空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L可确诊。
（三）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查血糖，重新评定糖代谢状态。
第四章 待遇标准
第六条 “两病”患者门诊用药与门诊统筹起付标准合并执行，累计50元/年；在门诊统筹300元/年的基础上，高血压患者门诊用药限额增加到450元/年，糖尿病患者门诊用药限额增加到600元/年，同时患有糖尿病和高血压的患者门诊费用限额增加到600元/年；“两病”患者在享受“两病”门诊用药保障待遇期间，“两病”门诊用药与门诊统筹用药医保基金支付政策范围内费用的比例统一为60%。
第七条 基金支付的“两病”门诊费用额度计入年度基金最高支付限额，个人负担的统筹基金支付范围的费用纳入居民大病保险支付范围。
第五章 政策衔接
第八条 实施“两病”门诊保障政策的规范分层管理，做好与现有门诊统筹、门诊特定病种、住院待遇等保障政策的衔接：
（一）经鉴定符合高血压、糖尿病门诊特定病种标准的，按门诊特定病种政策执行；经确诊为“两病”但不符合门诊特定病种标准的，按本细则规定的待遇标准执行；患“两病”但未进行申报的参保患者，可在指定医疗机构享受门诊统筹待遇。
（二）对因病情发展需要住院治疗的“两病”参保患者，住院期间的医疗费用按住院待遇标准执行，期间不享受“两病”门诊待遇。
第六章 申报流程
第九条 “两病”门诊待遇的申报采取区域管理、统筹推进模式。参保患者可到户籍所在地所属基层定点医疗机构进行申报，按“两病”相应的诊断标准接受医疗机构体检。
第十条 患“两病”且未达到门诊特定病标准，曾在所属区域内基层定点医疗机构门诊或住院治疗的参保患者，持本人以往门诊诊断书或住院病历到所属地区相应的基层定点医疗机构进行鉴定。
第十一条 基层定点医疗机构对符合保障条件的‘两病’参保患者进行身份标识，标识后参保患者可自行选择具备门诊‘两病’诊疗资格的定点医药机构就医购药。
第十二条 市医保经办机构定期要定期与卫健部门健康档案进行信息比对，对未纳入门诊特慢病保障范围的规范化管理‘两病’患者，及时纳入‘两病’门诊用药保障范围，不再进行‘两病’门诊用药保障资格申请和审核
第十三条 经鉴定符合“两病”保障范围，正常缴费参加城乡居民医保的参保人员，不进行年度审核，待遇自动延续。
第七章 费用结算
第十四条 “两病”参保患者在基层定点医疗机构发生的购药费用，应个人负担的部分，由参保患者直接与基层定点医疗机构结算；应由医保基金负担的部分，由医保经办机构按服务项目付费方式与基层定点医疗机构结算，2021年起，依据2020年“两病”参保患者用药及统筹基金支出情况，探索按人头付费的支付方式。
第十五条 我市户籍，但长期异地居住的“两病”参保患者，经户籍所属地区相应的基层定点医疗机构鉴定符合条件后，到户籍所属地区医保经办机构备案，异地发生的“两病”门诊用药费用由参保患者先行垫付，再到户籍所属地区医保经办机构结算。
第八章 经办服务管理
第十六条 基层定点医疗机构作为“两病”参保患者身份鉴定的指定医疗机构，要严格依据本细则规定的诊断标准或相应的门诊诊断书、住院病历，精准确定符合“两病”政策的待遇人员，对符合条件的“两病”患者办理签约登记，并按照规定建立综合管理台账，录入患者相关信息，并将诊断证明、治疗方案及处方留存进行电子化处理，同时负责上传医保信息系统，自动对患者进行身份标识。
第十七条 基层定点医疗机构是“两病”参保患者后期治疗和用药保障机构，需落实以下工作：
（一）依据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）和“两病”防治管理的有关规定，结合开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，做实做细“两病”规范化管理，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。
（二）为“两病”参保患者提供及时有效的治疗和用药服务，实现药品零差价销售。
（三）“两病”门诊用药实行长期处方管理，对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”参保患者，结合患者需求，定点医疗机构一次可开具12周以内相关药品，切实减轻患者频繁就医取药的负担。
（四）“两病”参保患者使用“两病”病种以外的药品或在非本人备案的医疗机构购药，不享受“两病”门诊用药待遇。
第九章 用药范围
第十八条 “两病”患者的用药范围按照辽宁省基本医疗保险药品目录所列品种执行，并采取优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种和集中招标采购药品的原则用药。
第十章 药品供应
第十九条 基层定点医疗机构要加强对“两病”参保患者后续治疗与供药管理，必须使用统一配送的药品，确保参保患者便捷、及时、足量获得药品。
第二十条 药品配送企业要保证基层定点医疗机构“两病”药品的及时供应，不能因为其药品采购量小而影响配送。
第十一章 部门责任
第二十一条 医保部门负责“两病”门诊用药保障政策的组织实施以及政策执行情况的监督和检查；负责政策实施初期各定点医疗机构开展参保人员身份鉴定工作的统筹规划。
第二十二条 医保经办机构负责基金的支付工作；负责“两病”服务协议执行情况的检查、考核工作。
第二十三条 财政部门负责“两病”用药保障政策相关的经费保障工作。
第二十四条 卫健部门负责对定点医疗机构的医疗服务监管；负责集中带量采购药品合理使用；负责推进分级诊疗制度建设，组织二级及以上医疗机构对基层定点医疗机构医师的“两病”用药培训，确保各基层定点医疗机构医师合理用药；负责将基层定点医疗机构对“两病”患者的管理纳入绩效考核。
第二十五条 市场监管部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的质量监督管理。
第十二章 附则
第二十六条 医保经办机构、定点医疗机构、参保人员等违反国家、省、市医保政策规定的，按照有关规定处理。
第二十七条 本细则由盘锦市医疗保障局负责解释，自2019年12月1日起实施。
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来源：盘锦市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-22